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1、诊断标准治疗方案 收稿日期 2006-06-20 作者简介 李秋平, 男, 主治医师,硕士学位, 研究方向为新生儿疾病。美国儿科学会最新新生儿黄疸诊疗指南李秋平, 封志纯(南方医科大学珠江医院 儿科, 广州 510282)The Latest Guideline for Neonatal Jaundice Produced by American Academic of PediatricsLI Qiu-ping, FENG Zhi -chun( Department of Pediatrics,Zhujiang Hospital of Southern Medical University,
2、Guangzhou 510282,China)Abstract: Jaundice can occur in most neonates. Most jaundice is benign, but beacuse of the potential toxicity of bilirubin, newborn infantswith severe hyperbilirubinemia can develop acute bilirubin encephalopathy or kernicterus. InOctober 2004, American academic of pediatrics
3、pro-duced the latest guideline for newborn jaundice aim to reduce the incidence of acute bilirubin encephalopathy orkernicterus andavoid unnecessarycosts or treatment. The latest guideline emphasizes the important of successful breastfeeding, time of jaundice developed, assessment for the risk ofsev
4、ere hyperbilirubinemia, close follow-up, and prompt intervention when indicated, provide a framework for the prevention and management ofhyperbilirubinemia in newborn infants of 35 or more weeks of gestation. Some new view in the latest guideline may be helpful to us.J Appl Clin Pediatr, 2006, 21(14
5、) : 958-960Key words: infant, newborn; jaundice ; guideline; American academic of pediatrics 摘要 大多数新生儿可出现黄疸, 大部分新生儿黄疸均较轻微, 但由于胆红素毒性, 严重高胆红素血症可导致胆红素脑病或核黄疸。为减少严重胆红素血症及胆红素脑症或核黄疸的发生, 避免医疗资源的浪费, 2004年 8 月美国儿科学会制定了新的新生儿黄疸诊疗指南。该指南强调了成功母乳喂养、黄疸出现时间、黄疸高危因素评估、严密随访和适时干预的重要性, 制定了黄疸干预的流程图, 提出了一些新的观点, 值得我们借鉴。实用儿科临
6、床杂志, 2006, 21( 14) : 958-960 关键词 婴儿, 新生; 黄疸; 指南; 美国儿科学会 中图分类号 R722. 1 文献标识码 A 文章编号 1003-515X( 2006) 14-0958- 03黄疸是新生儿期常见的临床症状, 约 60%新生儿可出现不同程度黄疸。 大部分黄疸可自然消退, 但由于胆红素的毒性, 少数患儿可出现严重高胆红素血症甚至引起胆红素脑病, 导致神经损害和功能残疾, 对社会和家庭造成极大危害。对新生儿黄疸进行适时、有效、安全、经济的干预, 避免胆红素脑病发生, 减少不必要的治疗和医疗资源浪费, 是国内外医学界多年来努力的方向 。 美国儿科学会(AA
7、P) 于 1994 年制定了首个新生儿黄疸干预指南 1, 我国在 2000年广州召开的新生儿黄疸与感染学术研讨会上, 也制订了我国的黄疸干预推荐方案 2。 从理论上讲, 胆红素脑病是完全可预防的,从50 年代人们开始认识到该病以来, 经过了许多努力, 胆红素脑病尽管已很少见, 但仍然发生 3。 美国儿科学会在复习大量文献的基础上, 以循证医学为依据, 对 1994 年指南进行了重新审视和修订, 2004 年制定了新的35周新生儿黄疸临床诊疗指南 4, 5。 该指南强调了成功母乳喂养、黄疸出现时间、黄疸高危因素评估、严密随访和适时干预的重要性, 制定了黄疸干预的流程图和不同时段光疗及换血治疗的胆
8、红素水平曲线, 提出了一些新的观点, 值得借鉴。一、指南的关键部分指南中提出, 只要按照推荐意见执行, 大部分胆红素脑病是可预防的。 强调对发生严重高胆红素血症的危险因素进行系统和全面评估、进行紧密随访和在有指征时及时有效的处理的重要性。 对临床医师提出了以下建议: 1. 促进和支持成功的母乳喂养; 2. 建立鉴定和评估新生儿高胆红素血症的护理方案; 3. 生后 24 h 内测量新生儿血清总胆红素( TSB)水平或经皮胆红素(TcB) 水平; 4. 应该认识到目测黄疸程度易出现误差, 特别是在深肤色新生儿; 5. 应该按照生后不同时间认识胆红素水平; 6. 应该意识到早产儿, 特别是母乳喂养的
9、早产儿, 易发生严重高胆红素血症, 应予以更严密的监测; 7. 在出院前, 应对发生严重高胆红素血症的危险因素进行系统的评估; 8. 应对新生儿父母进行书面或口头的新生儿黄疸知识宣教; 9. 依据出院时间和风险评估结果对患儿提供合适的随访; 10. 对有指征患儿, 应立即行光疗或换血治疗。2004年指南中制定了一个非常直观的新生儿黄疸管理流程图见图 1。 该流程图中, 对 TSB 和 TcB 的监测和对高胆红素血症高危因素的评估贯穿始终, 并强调严密随访和适时干预。图 1指南推荐的新生儿黄疸干预流程图Figure 1 Algorithm for Management of Jaundice i
10、n Newborn Nursery二、胆红素脑病与核黄疸概念的区别核黄疸最初是一个病理学名词, 用来形容脑干神经核和小脑被胆红素浸染的情况。 在临床上核黄疸和急、慢性胆红素脑病常混为一谈。 2004 年指南中为避免概念的混淆和保持文献分析时的一致性, 对核黄疸和胆红素脑病概念作了相应界定。 急性胆红素脑病主要指生后 1 周内胆红素神经毒性引起的症状, 而核黄疸则特指胆红素毒性引起的慢性和永久性958实用儿科临床杂志第 21 卷第 14期 2006 年 7 月J Appl Clin Pediatr, Vol. 21 No. 14 Jul. 2006损害。三、母乳喂养由于母乳性黄疸是新生儿黄疸的重
11、要原因之一, 有些专家认为黄疸时应终止母乳喂养。 本指南对这一说法予以了否定。认为对于健康的足月儿或接近足月儿, 应鼓励和促进有效的母乳喂养。 在生后前几天内, 临床医师应鼓励母亲喂哺孩子至少8 12 次/d。 母乳喂养不足伴随的热卡摄入不足和脱水可增加黄疸的严重程度。 增加喂哺的频率可减少严重高胆红素血症的发生率。 临床医师的建议对于提高母乳喂养的成功率意义重大。 指南反对对无脱水存在的母乳喂养患儿额外补充水分和葡萄糖, 认为对于黄疸的消退毫无益处。四、生理性黄疸与病理性黄疸的界定生理性和病理性黄疸的界定是决定是否需要采取干预措施的关键。 由于新生儿生理性黄疸程度受许多因素影响,不仅有个体差
12、异, 也与种族、地区、遗传、性别、喂养方式有关, 故一直难以制定一个为大家所普遍接受的生理性和病理性黄疸的分界点。 传统的生理性黄疸诊断标准是临床特点加上血清未结合胆红素(UCB) 增加在一定范围内, 即 UCB 足月儿205. 2 mol/L(15. 0 mg/L) 。 国内新生儿生理性黄疸诊断标准暂定为胆红素值足月儿 220. 6 mol/ L( 12. 9 mg/ L),早产儿255 mol/ L( 15. 0 mg/ L) , 沿用北美曾使用的老的标准。近年来, 国内外大量的资料显示, 割裂患儿出生时间和健康状态, 单纯沿用胆红素205 255 mol/L 作为新生儿生理性与病理性黄疸
13、的区分标准已不适用。 在 AAP 1994 年指南中已摒弃了这一标准。 我国 2001 年新生儿黄疸推荐干预方案中也提出新生儿 TSB 水平对个体的危害性受机体状态和环境多种因素的影响。1. 在某些情况下, 低于现行生理性黄疸标准, 也有形成胆红素脑病的可能, 而超过生理性黄疸水平的健康足月儿不一定会造成病理性损害。 2. 新生儿生后血脑脊液屏障的发育和胆红素水平是一个动态发育的过程, 胎龄及日龄越小, 出生体质量越低, 血清胆红素超过一定限度对新生儿造成脑损害的危险性越大。 所以, 不能用一个固定的界值作为新生儿黄疸的干预标准。 新生儿黄疸的干预标准应为随胎龄、日龄和出生体质量而变化的多条动
14、态曲线。国内在对生理性和病理性黄疸的认识方面已与国外同步。 本指南依据 Bhutani 对 2840名胎龄36周、体质量2000 g, 或胎龄35周、体质量2500 g 的新生儿依据不同出生时龄胆红素水平所绘制危险分区图, 将新生儿胆红素水平分为高危、高中危、低中危、低危 4个区见图 2, 其中95百分位为高危区,发生严重高胆红素血症和胆红素脑病的风险大大增加。五、实验室检查选择为避免不必要的检查浪费, 2004 年指南对于新生儿黄疸的实验室检查选择提出了一些推荐意见见表 1。六、出院前危险因素的评估和随访大量研究表明, 对黄疸危害认识不足, 重视不够, 缺乏有效的随访措施, 是造成严重高胆红
15、素血症甚至胆红素脑病的重要原因。 由于人种 、地区、环境的不同, 新生儿黄疸的高峰期时间也有所不同。 欧美国家在 2、3 d, 我国在 4 6 d。 由于医疗水平的提高, 新生儿出院时间的提前, 导致新生儿黄疸的高峰期往往出现在出院之后。 因此, 2004 年指南中对出院前黄疸高危因素评估和出院后随访进行了特别的强调和规定。 通过出院前危险因素的评估, 可预测出院后黄疸发展的程度, 从而提供更加有针对性的随访, 大大减少了严重高胆红素血症的发生。 本指南中将黄疸危险因素分为主要危险因素、次要危险因素和低危因素 3类见表 2, 对有主要危险的患儿应给予特别关注 。 出院后随访应根据出院时龄和危险
16、因素评估而有所不同, 出生 24 h 内出院, 应在生后 72 h 随访; 出生 24 48 h出院, 应在生后 96 h 随访; 出生 48 72 h 出院者, 生后 120 h随访。 我国在新生儿黄疸的随访方面, 缺乏足够的重视。 即使在少数大城市的大医院, 也未形成正规有效的新生儿黄疸随访制度, 更何况广大农村和落后地区。 这是导致我国目前胆红素脑病高发的最重要的因素 6。 建立我国的新生儿黄疸随访制度, 普及黄疸有关常识, 将是我们重要的工作。图 2新生儿胆红素水平分区图Figure 2Nomogram for Designation of Risk in Neonatal Hyper
17、biliru-binemia表 1胎龄 35 周新生儿黄疸实验室检查Table 1Laboratory Evaluation of Jaundiced Infants of 35 and MoreWeeks Gestation指征检查措施24 h 内出现黄疸测量 TSB和( 或) TcB黄疸程度超过新生儿时龄测量 TSB和( 或) TcB正接受光疗或 TSB 升高迅速, 不好用病史及体检解释测定血型、Coomb s 试验、血常规、直接和间接胆红素、有条件检查网织红细胞计数、G-6PD 、ETCOC, 并根据患儿出生时间和TSB 水平在4 24 h 内复查 TSBTSB 超过换血水平或对光疗无反
18、应, 或直接胆红素水平升高检查 网 织 红 细 胞 计 数、 G-6PD、ETCOC, 作尿液分析和培养, 如病史及体征提示脓毒症, 完善相关检查生后3 周仍存在黄疸或疾病患儿有黄疸测定总胆红素和直接胆红素, 如直接胆红素增高, 是否胆汁淤积? 筛查甲状腺功能低下和半乳糖血症七、高胆红素血症的治疗对新生儿高胆红素血症的治疗, 指南主张依据患儿胎龄、健康状况、危险因素分为高危、中危、低危 3 种, 并分别绘制了光疗干预和换血治疗的曲线 见图 3、4。 这相对我国2001年黄疸干预推荐方案是一个大的进步。 我国 2001 年方案中也认识到不能用一个固定的界值作为新生儿黄疸的干预标准。 新生儿黄疸的
19、干预标准应为随胎龄、日龄和出生体质量而变化的多条动态曲线。 但由于我国在新生儿黄疸领域研究的相对落后, 特别是在黄疸流行病学资料方面的匮乏, 缺乏大面积、多中心的流行病学资料, 目前还未绘制我国959实用儿科临床杂志第 21卷第 14 期 2006 年 7月J Appl Clin Pediatr, V ol . 21 No. 14 Jul. 2006的干预曲线。 尽管强调了在选择干预方案前应充分考虑到新生儿溶血(自身免疫性溶血) 、G -6PD 缺陷、窒息、缺氧、酸中毒( 尤其高碳酸血症) 、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖、清蛋白 41 周直接抗人球蛋白试验( +) 的血型不合或 G
20、-6PD 等其它溶血病单纯人工喂养胎龄 35 36 周胎龄 37 38 周出院时间72 h以前同胞曾接受过光疗以前同胞出现过黄疸黑色人种头皮血肿或明显产伤糖尿病母亲巨大儿单纯母乳喂养, 特别是喂哺不当或体质量下降过多母亲年龄超过 25 岁东亚人种男性图 3胎龄35 周及以上新生儿黄疸光疗干预指南Figure 3Guidelines for Phototherapy in Hospitalized Infants of 35 andMore Weeks Gestation图 4胎龄35 周及以上新生儿黄疸换血干预指南Figure 4 Guidelines for Exchange Transfu
21、sion in Infants of 35 andMore Weeks Gestation与 1994 年指南比较, 2004 年新指南中对出现时间越早的高胆红素血症的光疗和换血水平作了更加严格的限制, 指标有所降低, 而对出现晚的高胆红素血症的光疗和换血指标则有所提高。 如 1994 年指南中对 72 h TSB20. 0 mg/ L 应予以光疗, TSB17. 0 mg/ L 应考虑光疗, 而在新指南中 72 h 时光疗指标降到了 18. 0 mg/ L, 而 120 h 时光疗指标则提高到了21. 0 mg/ L。 这一变化主要是基于黄疸高峰出现越早, 提示体内溶血速度越快, TSB上升
22、的速度也将越快, 所以应给予更及时的干预之一认识。八、B / A比值在黄疸干预中的作用研究发现当新生儿处于低出生体质量、低氧血症 、低血糖、低血容量、高热、高渗血症、高碳酸血症等病理状态时, 清蛋白与胆红素联合力降低, 导致体内游离胆红素增多。 游离胆红素易通过血脑脊液屏障, 与神经细胞联结, 发生核黄疸。可通过检测胆红素/清蛋白(B/ A) 值评估胆红素脑病的危险因素 7。 比值越低, 则胆红素蛋白联结越牢固; 比值越高, 则胆红素蛋白联结越疏松; 游离胆红素水平越高, 越易出现胆红素脑病。 指南中推荐, 对于胎龄 38 周新生儿, B/A8. 0(mg/dL g/ L), 要考虑换血。35
23、 37 周健康新生儿或 38 周有高危因素或 G-6PD 等溶血性疾病的患儿, B/A 7. 2( mg/dLg / L), 要考虑换血。 35 37周有高危因素或 G -6PD 等溶血性疾病的患儿, B/ A6. 8(mg/dL g/ L), 要考虑换血。 我国 2001年推荐方案中尚未将 B/A 纳入评估指标, 适合我国人群特点的 B/A 干预指标, 有待进一步研究完善。2004年 AAP 新指南相较以前的指南, 更加详细 、合理, 可操作性更强, 体现出美国人强调 guideline 和做事按照 checklist进行的特点。 对于下一步修订我国自己的新生儿黄疸干预指南, 不乏可借鉴之处
24、。 参考文献 1 American academy of pediatrics. Provisional committee for quality im-provement and subcommittee on hyperbilirubinemia . Practice parameter:Management of hyperbilirubinemia in the healthy term newborn J . Pedi-atrics, 1994,94( 4) : 558-565. 2 中华儿科杂志编辑委员会 中华医学会儿科学分会新生儿学组. 全国新生儿黄疸与感染学术研讨会纪要( 附
25、新生儿黄疸干预推荐方案) J . 中华儿科杂志, 2001, 39( 3) : 184- 187. 3 Juretschke LJ. Kernicterus: Still a concern J . Neonatal Netw, 2005, 24( 2) : 7- 19. 4 American Academy of Pediatrics Clinical Practice Guideline SubcommitteeonHyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborninfant 35 or more wee
26、ks of gestation J . Pediatrics, 2004, 114( 1) : 297-316. 5 New guideline for management of hyperbilirubinemia in newborns J . AdvNeonatal Care, 2004 , 4( 4) : 225. 6 罗粹平. 足月儿核黄疸 4 例报告 J . 中国小儿血液, 2002, 7( 3) :124-126. 7 Ahlfors CE. Criteria for exchange transfusion in jaundiced newborns J .Pediatrics, 1994, 93(3) : 488-494.( 本文编辑: 赵金燕)赠 阅实用儿科临床杂志与上海强生制药有限公司从 2006 年 4月开始开展“ 向基层临床儿科医生赠阅实用儿科临床杂志”活动, 具体细则见本刊 2006 年第 1 期广告 强生赠阅大行动。960实用儿科临床杂志第 21 卷第 14期 2006 年 7 月J Appl Clin Pediatr, Vol. 21 No. 14 Jul. 2006