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1、1http:/ E-mail:1.3168 Monash University，Melbourne，Australia2.100053 北京市，中国全科医学杂志社*通信作者：杨辉；E-mail：hui.yangmonash.edu本文数字出版日期：2021-12-16述评【编者按】全科医学概念自 20 世纪 80 年代后期引入我国内地，至今已 30 余年。30 余年来，我国全科医学发展取得了十分重要的阶段性成果，学科建设和人才培养体系逐渐优化，人才队伍数量不断增加，队伍结构持续优化，服务模式不断完善，服务水平稳步提高。可以说，在“保基本、强基层、建机制”的既定方针下，全科医学重任在肩，砥砺奋进
2、，走出了一条具有中国特色的全科医学发展路径。与此同时，全科医学的科学研究也日益得到重视。近年来，全科医学研究实现了跨学科、跨领域、跨地域的开展，研究者从关注研究内容，到关注方法学，注重证据的严谨性和科学性，再到关注基层卫生科研网络（PBRNs）建设，全科医学研究在研究方向上实现了质的飞跃。学术期刊是学科建制的重要组成部分，是学术研究的重要载体，也是学科话语体系形成的重要标志。有赖于全科医学科学研究的繁荣与发展，中国全科医学在科技期刊表现上稳步提升。本着“以坚持问题导向，善于发现创新、引领创新、鼓励创新”的出发点，本期由主编杨辉博士执笔，向同仁们出具了一份近 10 年的中国全科医学行业报告。文章
3、在梳理近 10 年全科医学结构 - 过程 - 结果质量的基础上，对其进一步发展面临的优势、不足、机遇与挑战进行分析，并提出了可供同行考虑的进一步研究问题。期冀可以激发出更深入、更具体的全科医学研究，助力全科医学行业发展。中国全科医学行业十年发展：机会和挑战并存杨辉1，2*，韩建军2，许岩丽2，高晓欢2，汪洋2，杨允利2，曹新阳2【摘要】目的以近 10 年（20102020 年）为阶段，梳理我国全科医学行业的自身优势和不足，以及其发展面临的环境机会和挑战。方法以 Donabedian 的概念模型为框架，检验和评估中国全科医学基本医疗服务系统的质量特征；以态势分析法（SWOT 分析法）为框架，分析
4、中国全科医学发展的内部和外部条件。数据来源于 20102020 年全科医学发展相关的统计报告、期刊论文、政策与工作指南等。结果（1）全科行业的结构质量：近 10 年来我国全科医学发展政策是以往相关政策的承袭和发展，并在全科人才队伍建设、学科建设、分级诊疗、区域医共体等方面继续加强，全科的财政政策和管理政策仍有提升空间。全科人力资源在数量上飞速发展，不过人力资源倒置问题未彻底解决，需要采用全职等量的算法来计划和评估人力资源。社区卫生服务中心数量呈现稳定增长，但仍低于医院的增长速度。全科医学服务的卫生经济学数据尚需补充。（2）全科行业的过程质量：2020 年到社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院诊疗
5、的人次数为 20.45 亿人次，即我国平均每人每年访问社区卫生服务中心（站）或乡镇卫生院 1.5 次，高于 2010 年每人每年平均 1 次的访问频率，但仍低于患者对医院门诊的访问频率（平均每人每年 2.7 次）。新型冠状病毒肺炎对 2020 年的社区卫生服务 / 全科医学服务有明显影响，门诊诊疗人次数下降约 20%。全科医学相关文献的发文量在 2018 年达到峰值，研究热点主要集中在双向转诊和分级诊疗、全科医生 / 家庭医生、全科医学、社区、慢性病（尤其是高血压、糖尿病）、影响因素分析等方面。期待随着学科发展，全科研究可以在创新和评判思维、对临床服务的循证支持、对服务质量和患者结果改善方面提
6、供更强有力的支持。（3）全科医学服务的结果：全科医学服务对居民健康影响的数据不足。从居民和患者的体验和观点来看，已获得全科服务或签约家庭医生的居民有较好的体验和较高的满意度，不过尚缺乏普遍社区居民对全科医学服务感知和观点的数据。全科医生自身对行业工作的体验和看法存在较大差异，性别、年龄、职称、城乡、地理位置等影响医生的体验和满意度。全科人力资源存在不稳定性，收入、工作和时间压力是主要影响因素。（4）中国全科医学的主要优势在于有力的政策推动和政府领导，集中化体制表现出的卓越资源动员能力，能快速启动和发展全科医生队伍；中国拥有已经成熟起来的全科医学教育和培训，以及临床医学服务的中坚力量，并显示出医
7、学科学与医学人文的传统和有机结合。（5）中国全科医学存在其他国家或地区的共性问题，其自身特点包括学科发展较晚、人才队伍质量有待提高、工作压力大且职业倦怠显现，全科医生代沟对教育和实践的影响。全 - 专之间关系处于脱离依附和走向融合的交界点。全科师资特别是社区临床带教的教育胜任力不足。全科团队建设和管理需要从形成期向激荡期和绩效期推进。（6）健康中国和全面小康的国家战略，全球通过阿斯塔纳宣言重申的初级保健在可持续发展和全民健康覆盖中的重要作用，以及人民群众对健康的重视和健康素养的提升，是中国全科医学的发展机会。（7）人口老龄化，以及随之产生的疾病负担改变和社会经济变化，加上全科人力资源的老化和动
8、态过程、城乡二元化和地区差异、医疗卫生资源配置的倒置三角等，是中国全科医学发展面临的挑扫描二维码查看原文万方数据2http:/ E-mail:战。相应的解决策略包括：加强全科医学倡导功能，建立广泛社区的协作网络，发展全科医学职业组织等。结论中国的全科医学事业发展处于上升期。人力数量上有飞速发展，政府政策的推动性强，在基本医疗可及性上有快速改善，基层医疗卫生服务利用率明显增加。作为知识和劳动密集型行业，全科业内和社会期望较高，同时存在明显压力，人力存在不稳定因素，全科医生的自我身份认同仍有提升空间。对全科医学的经济投入仍需明朗。当前，中国全科医学处于前所未有的促进环境中，医学界和全科同仁务必抓住
9、机会促进其更好地发展，“化挑战为机会”，为全民健康赢得更好结果。【关键词】全科医学；全科医生；行业报告； 结果与过程评价，卫生保健；卫生政策；卫生人力；卫生费用【中图分类号】R 197【文献标识码】ADOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.337杨辉，韩建军，许岩丽，等 . 中国全科医学行业十年发展：机会和挑战并存J. 中国全科医学，2022，25（1）：1-13，28. YANG H，HAN J J，XU Y L，et al. Ten-year development of general practice in China：opportunities a
10、nd challengesJ. Chinese General Practice，2022，25（1）：1-13，28.Ten-year Development of General Practice in China：Opportunities and ChallengesYANG Hui1，2*，HAN Jianjun2，XU Yanli2，GAO Xiaohuan2，WANG Yang2，YANG Yunli2，CAO Xinyang21.Monash University，Melbourne 3168，Australia2.Publishing House of Journal of
11、Chinese General Practice，Beijing 100053，China*Corresponding author：YANG Hui；E-mail：hui.yangmonash.edu【Abstract】ObjectiveTo review the strengths and limitations of the development of general practice in China during the last decade（20102020） and to assess the opportunities and challenges for its futu
12、re development. MethodsData were collected from statistic reports，journal articles and official policies and guidelines regarding general practice development in China from 20102020. Donabedian model was applied to examine and assess the quality of essential general practice services in China. SWOT
13、analysis was used to identify internal and external determinants of general practice development in China. Results（1）Structural quality of general practice：the ten-year policies about general practice development were a continuation of the past relevant policies in essence but with developments，with
14、 highlights on continuous construction of general practice workforce and discipline，tiered diagnosis and treatment and regional medical consortium，but relevant fiscal and management policies still need improvements. The number of general medical workers has increased rapidly，while the lions share of
15、 them are still allocated at tertiary hospitals. Full-time equivalent is suggested to be used to predict the staffing and assess the performance of these workers. The number of community health centres showed a steady increase，but its growth rate was still slower than that of hospital facilities. Re
16、levant health economics data need to be further supplemented. （2）Process quality of general practice：in 2020，there were 2.045 billion visits in community health centers（stations） and township health centers，that is，1.5 visits per person per year on average. There was a significant development when f
17、ound only 1 visit per person per year for primary care in 2010. However，the frequency of visits for primary care was still lower than that of visiting hospital-based outpatients（an average of 2.7 visits per person per year）. The COVID-19 pandemic had a significant impact on community health services
18、/general medical services，and the number of outpatient visits dropped by about 20%. The number of general practice research articles reached a peak in 2018，mainly focusing on bi-directional referrals，tiered diagnosis and treatment，general practitioners（GPs）/family doctors，general medicine，community
19、health services，chronic disease management（especially hypertension and diabetes），and analysis of factors associated with aspects involved in general medical services. General practice research is expected to provide more support for developing innovative and critical thoughts，more practice-based evi
20、dence for clinical services，and more assistance for service quality and patient outcomes improvement as the discipline advances. （3）Results of implementing general medical services：there is no sufficient evidence on the influence of general medical services on peoples health. The experiences and vie
21、ws of people including healthy individuals and patients indicated that those receiving general medical services or contracted family doctor services perceived positive experience and expressed high satisfaction，but perceptions and views of general population in the community toward general medical s
22、ervices need to be explored. GPs own experience and opinions on general practice were quite different. Gender，age，professional title，urban and rural areas，and geographical location may be associated with their experience and job satisfaction. There may be instability in the general practice workforc
23、e，mainly due to personal income，workload and time pressure. （4）The major strengths of developing general practice in China are as follows：strong policy-based promotion and government leadership；rapidly constructing and developing GPs teams owing to the excellent resource allocating ability shown by
24、the centralized system from central to all local governments；significantly enhanced general practice education and training systems；increased core professionals as general 万方数据3http:/ E-mail:强大的全科医学服务系统对于实现并增强医疗卫生服务系统的公平、公正、效率和有效性而言，是至关重要的。国际研究和经验也反复证实，好的初级保健系统可以给人民带来更好的健康1。中国的全科医学是一门方兴未艾的临床医学二级学科，自
25、 1993 年成立中华医学会全科医学分会开始算起，至今已有近 30 年的发展历程。中国的全科医学事业是一项充满无限希望，同时也面临艰巨挑战的事业。其是实现健康中国战略、改革和发展医疗卫生系统的基础，也是实现全民健康的必由之路。本文是中国全科医学杂志第一次提供中国全科医学行业报告，文章以近 10 年（20102020 年）为阶段，梳理了中国全科医学行业的自身优势和不足，并分析了其发展面临的环境机会和挑战。在分析行业现状的同时，文章也提出了尚未有明晰答案的问题，在此邀请致力于中国全科医学发展的学者、医生、教育者们共同讨论和解答。1资料与方法以 Donabedian 的概念模型为框架2，检验和评估中
26、国全科医学基本医疗服务系统的质量特征；以态势分析法（SWOT 分析法）为框架，分析中国全科医学发展的内部和外部条件。数据来源于公开发布的20102020 年卫生健康统计报告、发表在学术期刊的研究报告、政府部门发布的卫生政策和工作指南。对全科系统内部和外部条件的分析，参考正式发表的相关学术报告。2基于 Donabedian 概念模型的中国全科医学行业发展现状2.1全科医学的资源结构2.1.1全科医学相关政策本报告涉及的政策指政府部门和行业组织发布的政策和工作指导，包括针对全科医学领域发展的政策，也包括与全科医学发展有关的宏观政策。根据政策内容，可具体划分为人力资源政策（教育与培训、师资发展等相关
27、政策）、财政政策、设施设备政策、管理政策、循证指南等。20102020 年的全科医学相关政策是以往相关政策的承袭和发展。10 年前具有标志性意义的政策包括：1997 年的中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定（中发19973 号）；1999 年原卫生部等十部门关于发展城市社区卫生服务的若干practice educators and trainers；special development of general practice characterized by the integration of medical sciences and Chinese traditional human
28、istic theories. （5）The development of general practice in China has been facing limitations similar to those in other countries. Besides that，its special limitations include late development of the discipline，unsatisfactory quality of workforce，high work pressure and high prevalence of burnout in th
29、e workforce，as well as impact of generation gap on education and practice among GPs. In addition，the relation between specialists and GPs is on transition of from undifferentiated attachment to self-recognised uniquity，and further seeking transdisciplinary. The teaching competences of GPs teachers，e
30、specially those teaching community and clinical care，are inadequate. GPs team building and management need to advance from the formation to the storming and performing phases. （6）Opportunities for further development of general practice in China include strategies for achieving the goals of Healthy
31、China，and an all-round well-off society，the important role of primary health care in sustainable development and universal health coverage reaffirmed by the Declaration of Astana，as well as significantly improved health literacy of people. （7）Challenges for the development of general practice in Chi
32、na include population ageing，and aging-related changes in burden of disease and socio-economic status，the aging and dynamic changes of GPs human resources，the variation of urban and rural areas and regional differences，and the inverted pyramid structure of allocation of medical and health resources（
33、namely，the largest part is allocated to tertiary care while the smallest to primary care）. Relevant recommendations to address these challenges comprise strengthening the advocacy of the development of general practice services，establishing a wide-ranging community collaborative network，and developi
34、ng general practice professional organizations. ConclusionThe development of general practice in China is advancing，which is manifested as rapidly increased number of general medical workers，strong government promotion，quickly improved accessibility of essential medical services，and notably increase
35、d utilization rate of primary care services. However，the development is facing challenges，such as high discipline and social expectations regarding general practice，instability in the workforce due to high work pressure of the knowledge- and labor-intensive job，GPs insufficient recognition of their
36、self-identity，and unclear status of financial funding for general practice development. Given that there are unprecedented favorable conditions for general practice development，medical industries and general medical workers are suggested to make efforts to turn challenges into opportunities to devel
37、op general medical services，thereby universal health outcomes will be improved.【Key words】General practice；General practitioners；Industry report；Outcome and process assessment，health care；Health policy；Health manpower；Health expenditure万方数据4http:/ E-mail:意见（卫基妇发1999第 326 号）；2000 年的卫生部关于印发发展全科医学教育的意见
38、的通知（卫科教发2000第 34 号），以及全科医师岗位培训大纲全科医师规范化培训试行办法全科医师规范化培训大纲；2002 年原卫生部等 11 部门联合印发的关于加快发展城市社区卫生服务的意见的通知 （卫基妇发 2002 186号） ；2006年的 国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见（国发200610 号）、关于加强城市社区卫生人才队伍建设的指导意见（国人部发200669 号）；2009 年发布的中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见。20102020 年的全科医学相关政策仍以人才队伍建设和学科建设为重点：（1）全科人才队伍建设。2010 年国家多部委联合发布以全科医生为重点的基层
39、医疗卫生队伍建设规划（发改社会2010561 号），提出通过多种途径培养全科医生，到 2020年共培养全科医生 30 万名。2011 年国务院发布关于建立全科医生制度的指导意见（国发201123 号），提出到 2020 年基本形成规范的全科医生培养模式（“5+3”模式）和“首诊在基层”的服务模式，基本实现城乡每万名居民有 23 名全科医生。22012年，原卫生部和教育部联合印发全科医生规范化培养标准 （试行） 助理全科医生培训标准 （试行） ，原卫生部等 4 部门联合印发全科医学师资培训实施意见（试行）（卫办科教发2012151 号）；2013 年，原卫生计生委等 7 部门印发关于建立住院医师
40、规范化培训制度的指导意见（国卫科教发201356 号）；2014 年，教育部等 6 部门印发关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见，教育部等 6 部门印发关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见（教研20142 号），原国家卫生计生委印发住院医师规范化培训管理办法（试行）（国卫科教发201449 号），国家卫生计生委办公厅关于印发住院医师规范化培训基地认定标准（试行）和住院医师规范化培训内容与标准（试行）的通知（国卫办科教发201448 号）发布；2015 年，教育部等 6 部门印发关于进一步做好农村订单定向医学生免费培养工作的意见（教高20156 号）；2017 年，国务院办公厅印发关
41、于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见（国办发201763 号）；2018 年，国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见（国办发20183 号）发布；2019 年，国家卫生健康委等 7 部委印发关于做好农村订单定向免费培养医学生就业安置和履约管理工作的通知（内卫科教发202021 号）。全科医学作为医学教育的一个重要专业，各项政策对其组织、实施做了相应要求，并在学员招收、经费保障、使用与激励机制等方面加以倾斜，同时对履约管理方面予以规定。（2）全科学科建设。2014 年，国家卫生计生委等7 部门关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见（国卫科教发201356 号）、关
42、于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见 （教研20142 号）发布，建议所有医学院校建立全科医学系，医学院附属医院和三级甲等医院建立全科医学科。（3）相关政策：分级诊疗。2015 年国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见 （国办发201570 号）发布，进一步明确了要加强以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设，期望实现优质医疗资源有序、有效下沉，基本建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、 上下联动的分级诊疗模式。 （4） 相关政策：区域医共体。2019 年国家卫生健康委和国家中医药管理局联合发布关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知（国卫基层函2019121 号）。2020年国家
43、卫生健康委办公厅、 国家医保局办公室、国家中医药局办公室联合发布关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）的通知（国卫办基层发202012 号），要求进一步完善县域医疗卫生服务体系，加快提升基层医疗卫生服务能力，推动形成有序就医格局。（5）相关政策：社区医院建设。2019 年，基层卫生健康司发布国家卫生健康委办公厅关于开展社区医院建设试点工作的通知（国卫办基层函 2019 210号） 。2020 年，基层卫生健康司发布国家卫生健康委关于全面推进社区医院建设工作的通知（国卫基层发202012 号），强调要提升基层医疗服务能力，防治结合，强化传染病防控能力。在以宏观政策和全
44、科人力发展为主的政策环境下，全科医学发展的经济和财政政策、管理和质量政策相对较弱。在中国，行业政策和政府政策区分得不明显。但行业组织（学会和协会）在全科医学相关政策发展中发挥着重要且不可替代的作用，尤其体现在指南的开发与发布、具体政策实施策略的制订方面。政策方面的研讨问题包括：怎样更好地完善针对万方数据5http:/ E-mail:全科医学发展的经济和财政政策？比如从医保政策上保证“首诊在全科”的患者可得到最高的经济补偿？怎样从财政政策上支持大学完善全科医学系的建设？在行业政策上，怎样通过科研基金政策鼓励多学科和跨学科的合作？怎样通过类似“全科未来发展基金”的形式，提出学科发展的重点投资方向？
45、怎样完善全科医学服务组织的管理和经营政策，以促进规模化全科产业和有序竞争环境的形成？2.1.2全科医学的人力资源2.1.2.1卫生人力资源总量2011 年的研究认为，中国卫生人力资源长期存在数量不足和素质较低的问题，并长期存在医护比例倒置的现象3。原卫生部于 2011 年提出：到 2020 年，基层医疗卫生人员达到 462 万人，其中全科医师达到 30 万人以上；建立住院医师规范化培训制度，建立全科医师制度，开展基层医疗卫生支持计划等4。2020 年，中国的执业（助理）医师数为 408.6 万人，每千人口执业（助理）医师数为 2.90 人，每万人口全科医生数为2.90人， 即全科医生占执业 （
46、助理）医师的 10%5。20102020 年，中国卫生人力资源总量呈稳步增长趋势。与 2010 年相比，2020 年的卫生人员数和卫生技术人员数分别增长 64.2% 和 81.7%，卫生技术人员中的执业（助理）医师数和注册护士数分别增长64.2%和129.9%。 基层医疗卫生机构的执业 （助理）医师增长数量高于综合医院 （58.7万人比32.9万人） ，增长率亦高于综合医院（61.9% 比 26.1%）；但注册护士的绝对值增长数量主要在综合医院，基层医疗卫生机构因注册护士的基数较低，故增长率较综合医院高（126.3% 比 62.9%）。10 年来，卫生人力资源总量明显增加，2014 年的综合医
47、院注册护士数超过执业 （助理） 医师数， 卫生人力分布的三角形变大；但与此同时，人力资源倒置问题尚未彻底解决，基层卫生技术人员数低于综合医院，基层执业（助理）医师数明显高于注册护士数5-7，见表 1。如果有足够篇幅，可以对 20102020 年的卫生人力资源情况做进一步分析。比如：卫生人力在不同发展地区间、不同行政管辖区域间、城市和农村间的分布情况如何？对于城市和农村的基层卫生人力，不同所有制性质、不同内部层次（如乡镇与村）机构间的分布情况如何？这些分布情况在卫生资源配置公平性方面的意义是什么？2.1.2.2全科医生队伍的发展10 年来，中国全科医生行业完成职业培训和注册为行业成员的人数逐年增
48、加。20122020 年，全科医生总数增长了 2.72 倍，增长速度备受瞩目。值得注意的是，医院和社区卫生服务中心（站）的全科医生数量分别增长了 2.42 倍和 1.30 倍，即在医院工作的全科医生数量增幅高于在社区卫生服务中心 （站） 工作的全科医生数量增幅。乡镇卫生院的全科医生数量增长了 3.65 倍，与 2012年的基数较低有关5-7，见表 2。在对全科医生数量进行统计分析时，有几个基本概念值得关注。统计报告中列有“取得全科医生培训合格证的人数”，然而并非所有完成培训的医生均注册为全科医生，或将全科医生纳入其执业范围，因此统计报告同时列出了“注册为全科医学专业的人数”。这意味着部分完成了
49、全科医生培训的医生并没有从事全科工作，而是转做其他临床专业或医疗管理等工作。同时也应注意到，即使注册为全科医生，其也不一定在社区卫生服务中心（站）工作，而可能是在医院（全科医疗科）工作，因此统计报告划分了在医院和在基层（城市社区、乡镇或村）表 120102020 年中国执业（助理）医师数和注册护士数（万人）Table 1Number of licensed（assistant） physicians and registered nurse in China，20102020人员类别2010 年2011 年2012 年2013 年2014 年2015 年2016 年2017 年2018 年20
50、19 年2020 年卫生人员820.8861.6911.6979.01 023.41 069.41 117.31 174.91 230.01 292.81 347.5卫生技术人员587.6620.3667.6721.1759.0800.8845.4898.8952.91 015.41 067.8执业（助理）医师241.3246.6261.6279.5289.3303.9319.1339.0360.7386.7408.6综合医院126.1130.7140.4150.3158.4169.3180.3193.3205.4152.7159.0基层医疗卫生机构94.996.0101.0105.0106.