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1、 1 附件 1 金华市区居家养老政府购买服务补贴申请表姓 名身份证号码性 别出生年月民 族文化程度文盲 略识字 能读字，最高学历 籍 贯婚姻状况未婚 已婚 丧偶 离婚经济条件低保 低保边缘（低保标准 1.5 倍以内） 其他低收入家庭（低保标准 3 倍以内） 月社会养老金为 元年 龄60-70 岁 70-80 岁 80-90 岁 90-100 岁 100 岁及以上户籍所在地 区（县） 街道（乡镇） 社区（村）居住地址 路 号 幢 单元 号住宅电话 邮 编 手机家庭成员基本情况姓名与申请人关系性别年龄工作单位或 从业情况联系电话代理人姓名与申请人关系代理人地址 路 号 幢 单元 号电 话手机本人为
2、申请养老服务补贴，同意社区和政府部门核对经济状况、评估养老需求。申请人（代理人）签字： 2 注：评估分值=总分1/2。正常（0 分）、轻度依赖（0X5 分）、中度依赖（5X25 分）主要参数评估-老年人生活自理能力评估事项评估内容评估分(1)进食0 分 在合理时间内（约十 秒吃一口）可用筷子 进食。5 分 需别人帮助或只会 用汤匙进食。10 分 无法自行取食 或耗时过长。(2)移动0 分 可独立完成，包括 轮椅的刹车及移开 脚踏板。5 分 需要稍微协 助或口头指 导。10 可自行从床上坐起， 但移位需帮助。15 分 需帮助方可坐 起来或移位。(3)个人卫生0 分 可独立完成洗脸、洗 手、刷牙及
3、梳头。5 分 需要别人帮助。(4)入厕0 分 可自行进出厕所， 不会弄脏衣物，并 穿好衣服。使用便 盆者能自行清理。5 分 需帮助保持平衡、 整理衣服或使用厕 纸。便盆能取用，但 依赖他人清理。10 分 需他人帮助。(5)洗澡0 分 可独立完成。5 分 需要别人帮助(6)行走于平 地上0 分 可独立行走 50 米以 上。5 分 需稍微扶持 或口头指导 可行走50 米 以上。10 分 虽无法行走，但可 独立操纵轮椅并可 推行轮椅 50 米以上。15 分 需别人帮助推 轮椅。(7)上下楼梯0 分 独立完成。5 分 需要稍微帮助或口 头指导。10 分 无法上下楼梯。(8)穿脱衣服0 分 可自行穿脱衣
4、服、 鞋子及辅具。5 分 在别人帮助下，可 完成一半以上动作。10 分 不能自行穿脱 衣服。(9)大便控制0 分 无大便失禁，并可 自行使用塞剂。5 分 偶有失禁（每周不超 过一次）或使用塞剂 时需人帮助。10 分 经常失禁，需要 别人处理。(10)小便控制0 分 日夜皆不会尿失禁， 或可自行使用并清 理尿套。5 分 偶尔会尿失禁（每周 不超过一次）或尿急 或需帮助处理尿套。10 分 经常失禁，需要 别人处理。总分100评估分 结论重度依赖 中度依赖 轻度依赖 正常 3 和重度依赖（25X50 分） 背景参数评估 重大疾病疾病名称1. 高血压2. 老年心力衰竭3. 冠心病4. 心律失常5. 慢
5、性支气管炎6. 肺气肿7. 肺心病8. 肺炎9. 脑血管意外10. 帕金森氏症11. 老年痴呆症12. 忧郁症13. 糖尿病14. 痛风15. 肢体骨折16. 肩周炎17. 颈椎病18. 类风湿性关节炎19. 肝胆疾病20. 白内障21. 青光眼22. 视网膜血管性疾病23. 糖尿病视网膜病变24. 肾脏疾病25. 恶性肿瘤医生诊断1.1 2.1 3.1 4.1 5.1 6.1 7.1 8.1 9.1 10.1 11.1 12.1 13.1 14.1 15.1 16.1 17.1 18.1 19.1 20.1 21.1 22.1 23.1 24.1 25.1 26.1 27.1 28.1 在接
6、受治疗1.2 2.2 3.2 4.2 5.2 6.2 7.2 8.2 9.2 10.2 11.2 12.2 13.2 14.2 15.2 16.2 17.2 18.2 19.2 20.2 21.2 22.2 23.2 24.2 25.2 26.2 27.2 结束治疗1.3 2.3 3.3 4.3 5.3 6.3 7.3 8.3 9.3 10.3 11.3 12.3 13.3 14.3 15.3 16.3 17.3 18.3 19.3 20.3 21.3 22.3 23.3 24.3 25.3 26.3 27.3 28.3 4 26. 其它 27. 28. 28.2 备注：居家养老政府购买服务需
7、求评估报告评估表编号完成日期评估类别 确认首次评估 复检评估 变更评估被评估人姓名户籍 （县） 街（镇） 社区（村）评估小组 成员签字成员： 单位 电话 成员： 单位 电话 成员： 单位 电话 成员： 单位 电话 评评估估结结果确果确认认评估分值1. 生活自理能力 （0-50 分）重度 中度 轻度 正常2. 经济条件低保 低保边缘 其他低收入家庭3. 居住情况孤寡、独居 空巢 与亲友、子女共住4. 重大疾病描述建议服务形式上门护理 就餐服务 上门卫生保洁 日托 其它（ ）社区（村） 意 见负责人签字： （盖章）年 月 日街道（乡镇） 审 查同意评估意见 建议再次评估 （盖章）年 月 日 5 区养老服务 指导中心审批同意评估意见 建议再次评估 （盖章）年 月 日