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1、河北省省本级医疗保险、生育保险河北省省本级医疗保险、生育保险_年度年度缴缴 费费 基基 数数 申申 报报 表表缴费单位医疗保险编号：缴费单位名称（盖章）： 单位：人、元申报人(必填)： 联系电话： 申报日期： 年 月 日说明：本表一式两份报医疗保险经办机构。单位如有其它情况，请另附表说明。 法定代表人单位性质养老保养老保险险 注：在下划线上填写“已参加”或“未参加” 单单 位位 简简 况况养老保险参保情况 参加参加省（市）养老保省（市）养老保险险 注：已参养老保险单位填写参保地行政区划名称基本医基本医疗疗保保险险（ （ ） ） 补补助医助医疗疗保保险险（ （ ） ） 补补充医充医疗疗保保险险（
2、 （ ） ） 大病医大病医疗疗保保险险（ （ ） ） 参参 保保 险险 种种 生生 育育 保保 险险 （ （ ） ） 注：在本单位参加险种括号内画“”职工签字是（ ） 否（ ） 注：在本单位确认方式括号内画“”缴费基数确认方式公 示是（ ） 否（ ）注：在本单位确认方式括号内画“”在职人数在职人均单位缴费基数在在职职人人员员在职人员单位缴费基数（工资总额）（单位缴费基数不封顶）退休人数退休人均养老金申报情况本本 期期申申 报报退退休休人人员员养老金 （个人养老金无最低基数）本申报表是按国家劳动和社会保障有关规定填报的，我确信是真实的、合法的。如有虚假，愿承担本申报表是按国家劳动和社会保障有关规定填报的，我确信是真实的、合法的。如有虚假，愿承担 法律责任。法律责任。法定代表人（签字）： 年 月 日