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1、1附件农民合作社省级示范社扶持资金申报书农民合作社省级示范社扶持资金申报书（ 年度）农民合作社全称：申报内容：通讯地址：邮政编码：联系电话：法定代表人：市级农业主管部门： 市级财政主管部门：通讯地址： 通讯地址：邮政编码： 邮政编码：联系电话： 联系电话：联 系 人： 联 系 人：填制日期：江西省农业厅、财政厅制江西省农业厅、财政厅制2注 意 事 项1、所有条（栏）目均不得删减、合并、漏填。2、 “法定代表人身份”指其在本合作社之外所从事的职业或职务，如农技中心主任、农技推广员、公司企业管理人员、个体工商户、农民（含农民所办企业代表）等。3、 “相关单位”包括与实施项目有关的科研教学单位、农资
2、企业等单位和组织。4、 “任务内容”要细化，明确分项金额。5、 “收款单位”应写本合作社在银行所开户头的全称；“开户银行”应写“银行市县（区）分行（支行）营业部（分理处）”；“账号”数字间一般没有空格或横杠。期间账户变更，应及时告知。3一、任务计划一、任务计划（一）本组织生产经营服务中最迫切需要解决的困难（二）年度目标与预期效益（三）任务内容及分项金额（四）时间进度（五）涉及的相关单位（包括与实施项目有关的基层单位、科研院校、农资生产经营企业以及本组织所属独立法人等）及事项二、合作社有关情况二、合作社有关情况（一）成立和发展过程（二）注册登记部门和时间，成员人数和分布（三）法定代表人身份及有关
3、情况（四）本社主要业务范围及特色（五）内部管理制度建设、技术设备条件、财务收支资产状况、产业发展情况（六）有无不良记录（财政部门及审计机关处理处罚决定、行业通报批评、媒体曝光等）4表一：人员安排表姓 名性别年龄住址在合作社中的职务任务分工联系方式5表二：申请扶持资金基本情况表资金投资（万元）资金投资（万元）地方整合投入地方整合投入 申报内容申报内容实施单位实施单位任务内容任务内容合计合计省财省财 政扶政扶 持金持金 额额专项专项 资金资金 名称名称来源来源金额金额单位单位 自筹自筹完工时间完工时间预期效益预期效益6表三：农民合作社基本情况表合作社名称（盖公章）合作社地址及邮编法定代表人姓名联系
4、电话（手机）法定代表人身份性 别注册登记机关注册登记时间带动农户数（人）网站网址入社社员总数（户）其中：农民社员数社员出资总额(万 元)单个社员最大股金占 总股金比例（%）产业类型主要经营业务范围基地、产品获得 认证及证书编号注册商标名称农作物种植面积（亩）农机拥有量（台、套）粮食种植面积（亩）销售（服务）收入（万元） 粮食产量（吨）标准化生产率（%） 畜禽出栏总量（头 /只）成员主要生产资料 统一购买率（%）水产养殖面积（亩）主要产品（服务）统 一销售（提供）率 （%）水产品产量（吨）2012 年培训社员期数 /人次数期数 人次数 2012 年底资产总 额（万元）2012 年召开社员（代 表
5、）大会次数 2012 年合作社总 收入（万元）出资人数2012 年可分配 盈余总额（万元）货币出资 金额（万元） 可分配盈余按成员 与本社交易量（额） 返还比例（%）出资 情况 非货币出资金 额（万元）2011 年2012 年 社员入社年户均收入（万元）7申报单位所在地县级主管部门名称联系人联系电话表四：申报意见表农民专业合农民专业合作社意见作社意见本社对以上内容的真实性和准确性负责，特此申请。法定代表人签名： 项目单位章：年 月 日县级农业、县级农业、财政部门财政部门意见意见经审核，该资金申报书内容客观真实。同意推荐报送。 农业部门 财政部门 负责人签名 负责人签名 （单位公章） （单位公章） 年 月 日 年 月 日市级农业、市级农业、财政部门财政部门意见意见经审核，该资金申报书内容客观真实。同意推荐报送。 农业部门 财政部门 负责人签名 负责人签名 （单位公章） （单位公章） 年 月 日 年 月 日收款单位：（本单位在银行类金融机构所开户头的全称）开户银行：银行省市县（区）分行（支行）营业部（分理处）或省市县（区）乡（镇）农村信用社项目单位账项目单位账户（财务专户（财务专用章）用章）账 号：8备注