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上海市高危行业安全知识和管理能力考核申请表（2019 版）注：参加初审人员填写此表后，请携带身份证、学历证明和一张一寸标准照片办理报名手续，注：参加初审人员填写此表后，请携带身份证、学历证明和一张一寸标准照片办理报名手续， 参加复审人员同时携带即将到期的证书，到相关培训机构办理报名手续。参加复审人员同时携带即将到期的证书，到相关培训机构办理报名手续。姓 名性 别出生年月国 籍民 族文化程度证件号码单位名称从事岗位1 寸近期免冠彩色 照片黏贴处联系地址联系方式申请考核 工种危险化学品生产单位主要负责人 危险化学品生产单位安全生产管理人员危险化学品经营单位主要负责人 危险化学品经营单位安全生产管理人员金属冶炼（炼钢）单位主要负责人金属冶炼（炼钢）单位安全生产管理人员金属冶炼（炼铁）单位主要负责人金属冶炼（炼铁）单位安全生产管理人员考核类型初审 复审是否参加 相应培训是 否承担高危 行业相关 岗位情况 本人是初次高危行业人员安全知识和管理能力考核。 本人此次参加高危行业人员安全知识和管理能力复审考核，在持原证书 从事相应岗位期间，未发生过事故。 本人因未按时参加复审导致原操作证书过期，重新申请参加高危行业人 员安全知识和管理能力考核。 其他 ： 申请人签名：年 月 日审核意见：经办人签名： 年 月 日