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1、北京市社会保险个人信息登记表北京市社会保险个人信息登记表注：注：以下 19 家 A 类定点开放医疗机构不用选：同仁医院、宣武医院、北大第三医院、友谊医院、协和医院、北大人民医院、北大第一医院、积水潭医院、健宫医院、良乡医院、 广安门中医医院、朝阳医院、中日友好医院、北京中医医院、首钢医院、大兴区人民医院、天坛医院、石景山医院、世纪坛医院专科医院、中医医院不需选，也可直接前往就诊。 社会保险登记证编码： 110102512351 *参加险种：养老（） 失业（） 工伤（） 生育( ) 医疗（）*姓 名 *公民身份号码 *性 别 *出生日期 *民族 婚姻状况 *文化程度 *户口性质 城镇非农业注：注
2、：另需提供电子版另需提供电子版一寸白底彩色身份证一寸白底彩色身份证证件照，规格为：宽证件照，规格为：宽358358，高，高 441441，文件不，文件不大于大于 20K20K 户口所在区县街乡*户口所在地地址 *户口所在地邮政编码*居住地(联系)地址 *居住地（联系）邮政编码 *选择邮寄社会保险对账单地址*邮政编码*参保人电话 联系人姓名 联系人电话 *参加工作日期 个人身份 国家公务员申报月均工资收入（元） 本人不用填写本人不用填写*缴费人员类别 本人不用填写本人不用填写*医疗参保人员类别 新参统本人不用填写本人不用填写 离退休类别 本人不用填写本人不用填写离退休日期 本人不用填写本人不用填
3、写农转非类别 本人不用填写本人不用填写 批准征地日期 本人不用填写本人不用填写农转工补缴单位名称 本人不用填写本人不用填写 *是否患有特殊病 本人不用填写本人不用填写特殊标识 本人不用填写本人不用填写残疾证编号 本人不用填写兼职 本人不用填写本人不用填写 北京市工作居住证编码 本人不用填写本人不用填写 有效截止日期 本人不用填写本人不用填写 委托代发基金银行名称 本人不用填写本人不用填写 委托代发基金银行行号 本人不用填写本人不用填写委托代发基金银行帐号 本人不用填写本人不用填写 * *请填写定点医疗机构 1 1* *请填写定点医疗机构 2 2 * *请填写定点医疗机构 3 3* *请填写定点医疗机构 4 4 本人目前确属社会保险参保对象，现申请参加社会保险，按照社会保险登记的要求本人已如实填写了上述相关信息，并对所填写内容的真实有效性负责。 *参保人签字参保人签字：签字日期：年 月 日单位负责人： 社保经（代）办机构经办人员（签章）：单位经办人：武胜 社保经（代）办机构（盖章）：填报日期： 年 月 日 办理日期： 年 月 日注：此表为参保单位职工专用。表格中带表格中带* *号的项目为必录项，其他有前提条件的必录项请参考指标解释。号的项目为必录项，其他有前提条件的必录项请参考指标解释。