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1、1上海理工大学学生家庭经济情况调查表（上海理工大学学生家庭经济情况调查表（20182018 年）年）姓名学号性别学院专业民族身份证号联系电话政治面貌户口性质1.城镇 2.农村学 制 年家庭住址邮编一寸照片学生基本情况学生基本情况家庭电话学费标准元/年住宿费标准元/年家庭经济困难情况调查家庭经济困难情况调查家庭类型家庭类型1.低保 2.孤儿 3.单亲 4.残疾 5.军烈属 6.重病 7. 离异 8. 建档立卡 9. 精准扶贫 10. 其他 姓 名年龄与学生关系工作(学习)单位职业年收入(元)健康状况家庭基本情况家庭基本情况合计家庭年总收入 元家庭总人口数 人家庭人均月收入 元申请申请 理由理由（
2、家庭经济情况陈述，不少于（家庭经济情况陈述，不少于 100100 字）字）导致家导致家 庭经济庭经济 困难的困难的 原因原因 （可多（可多 选）选）1.家庭中有 2 名以上子女（含 2 名）同时在高中或大学上学，家庭经济负担较重2.家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较重的；3.家庭成员失业情况： 4.家庭欠债情况及原因： 5.由于其他特殊情况造成家庭经济困难的学生。请注明_备注：请如实根据自身情况进勾选，并提供当地政府证明。备注：请如实根据自身情况进勾选，并提供当地政府证明。本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。学生（签名）（签名） ： 家长或监护人（签名）：
3、（签名）： 年 月 日学生家庭所在地乡镇（街道）民政部门、村（居）委会、原就读高中学生家庭所在地乡镇（街道）民政部门、村（居）委会、原就读高中认为所填写内容真实无误，并予以认可。单位名称： （加盖公章）（加盖公章）联系地址（邮编）： 经办人签字： 联系电话（加区号）：年 月 日2填表说明：填表说明：一、家庭类型：一、家庭类型：1.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴；2.单亲指一方去世；3.军烈属及优抚家属需提供相应证明；4.离异家庭注明对方抚养情况；5.残疾请提供残疾证复印件、重病家庭需提供近一年治疗费用清单6、低保、建档立卡、精准扶贫提供相关部门证明二、家庭基本情况二、家庭基本情况1.家庭
4、成员只限父母、本人及未婚的兄弟姐妹。每位家庭成员的信息要填写完整，每位成员需提供有具体数字的收入证明或相应证明。2.收入证明：（1）在职人员：由所在单位人事部门开具收入证明原件；（2）退休人员：提供退休工资单复印件；（3）非农无正规就业人员：由所在街道乡镇劳动保障部门出具就业情况及收入情况证明原件；（4）务农人员：由所在村及以上单位开具收入证明原件；（5）在读学生：由高中以上就读学校开具在读证明或提供当年的录取通知书复印件。三、请学生如实填写该表请学生如实填写该表，到家庭所在地的乡镇（街道）民政部门、村（居）委会、原就读高中任何一单位核实、盖章。盖章部门的联系人及电话要填写完整。乡镇（街道）民政部门无专用公章，可由政府代章。四、此表是为了解家庭经济困难学生的家庭实际情况而印制的，是我校学生享受校内外各项帮困助学政策的基本依据，专门用于我校开展帮困助学工作，不涉及其他事项。五、根据填写说明一一提供相应证明材料，涂改无效，调查表和相关证明材料开学后交学院。 （申请校园地贷款的需准备两份原件） 上海理工大学学生资助管理中心上海理工大学学生资助管理中心20182018 年年 6 6 月月