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上海工程技术大学学生休学审批表编号： 姓名学号性别 出生年月 年 月 日 学院班级 年级、学期 家庭地址电话休 学 原 因请打“” 因伤、病 非健康原因休学学生家长（签名） 年 月 日医 意 务 室 见请明确表示其健康情况是否应予休学的意见医生（签名） （公章） 年 月 日学 长 院 意 院 见（签名）： 年 月 日教 审 务 科 批休学起止日期（公章）： 年 月 日注意事项(1)休学学生须办理离学手续，领取休学证明书 。(2)休学期满应即申请复学，一般可于新学期开始前一个月向所在院（系）提出书 面报告。因病休学者，还需缴验区级或区级以上医院的病情诊断书（肝炎病患者须缴休学期满前连续三个月肝功能指标正常化验证明） ，并经校医务室复查。(3)逾期不办复学手续或休学期满仍不能复学者，应予退学。(4)本表一式二份，一份存学院，另一份存教务科。备注休学证明书编号