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中山大学研究生社会公益活动参与认证表填表日期： 年 月 日 姓 名性 别政治面貌院（系）专业学 号E-mail 地址联系电话工作表现优秀 良好 一般 较差活 动 内 容 一应包括活动名称、内容、起止时间、地点、组织单位和服务对象组织单位活动 负责人或服务 对象认证公章（签名）工作表现优秀 良好 一般 较差活 动 内 容 二应包括活动名称、内容、起止时间、地点、组织单位和服务对象组织单位活动 负责人或服务 对象认证公章（签名）工作表现优秀 良好 一般 较差活 动 内 容 三应包括活动名称、内容、起止时间、地点、组织单位和服务对象 组织单位活动 负责人或服务 对象认证公章（签名）工作表现优秀 良好 一般 较差社 会 公 益 活 动 记 录活 动 内 容 四应包括活动名称、内容、起止时间、地点、组织单位和服务对象组织单位活动 负责人或服务 对象认证公章（签名）工作表现优秀 良好 一般 较差活 动 内 容 五应包括活动名称、内容、起止时间、地点、组织单位和服务对象组织单位活动 负责人或服务 对象认证公章（签名）院（系） 意见年 月 日至 年 月 日期间，累计参加社会公益活动 时间为 小时。签名盖章： 年 月 日