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1、惊厥持续状态诊断指南与操作规范惊厥持续状态诊断指南与操作规范【概述】惊厥持续状态指一次惊厥发作持续 30 分钟以上，或者发作间期意识不能恢复的 2 次或 2 次以上连续发作达 30 分钟以上。约 85%发生在 5 岁以内。表现各种各样，分类有所差异。一般以临床和脑电图相结合对诊断较实用。惊厥性癫痫持续状态：发作时以全身或局部肌肉抽搐为主。根据发作形式可分为全身强直阵挛持续状态或称大发作持续状态；阵挛性癫痫持续状态；强直性癫痫持续状态；肌阵挛持续状态；部分性发作持续状态,也称为持续性部分性癫痫。新生儿惊厥持续状态病因多种多样，死亡率较高、存活者后遗症较多，临床表现大多不典型，常呈“轻微“抽动、呼
2、吸暂停，肢体强直等奇异动作，发作形式多变，常由一个肢体游移到另一个肢体或由一组肌群移到另一组肌群。某些重症新生儿在 ICU 抢救期间，可能会因使用呼吸机等原因应用肌松剂，此时惊厥的临床表现不明显，甚至缺乏，需经脑电图监测方能诊断。非惊厥性癫痫持续状态：以意识障碍和(或)精神行为异常为主要表现，可为癫痫的首发症状。常见以下两类：复杂部分性癫痫持续状态，临床表现为不同程度的意识障碍，凝视、语言中止、自动症和各种精神症状。常有面部阵挛或抽动，亦可进展为全身性惊厥发作。可持续数小时、数日甚至数月，中间可有波动。脑电图异常电活动常见于颞区、额区或枕区。失神癫痫持续状态：多见于 10 岁以内患儿。发作时呈
3、不同程度的持续性朦胧状态或仅有思维和反应变慢，严重意识混浊时则缄默不语、少动、定向力丧失，感觉、思维、记忆、认知等均有障碍，可有各种自动症表现，发作后不能回忆。持续数小时、数日、数月不等，可能被误诊为精神障碍类疾病。可进展为全身惊厥性发作。发作时脑电图呈持续性双侧同步对称的 3HZ 棘慢波(典型失神，长时间发作后波率可稍慢)或持续弥漫性高波幅14HZ 不规则棘慢波、多棘慢波或慢波(不典型失神)。【病史要点】1.仔细询问病史和体检尤为重要。应注意病儿是否有发热，发作前有无精神症状，意识改变程度。首先应判断是否由颅内病变引起的惊厥。持续状态。若系无热惊厥，应考虑电解质紊乱或其它生化改变引起。另一类
4、则可能是癫痫病或肿瘤类疾病等引起发作。必须考虑年龄的特点。新生儿常见病因为电解质紊乱和产伤引起的脑损害、窒息、细菌性脑膜炎，并且发作时可以不典型。常表现为强直阵挛性或强直发作。婴幼儿期以电解质紊乱、高热惊厥、脑发育不全、脑膜炎、脑炎和婴儿痉挛症等多见。发作类型多数为全身性发作。儿童期的病因多种多样，发作类型也各异。2.过去史：既往有无类似病史、复发次数、每次复发时的惊厥类型及持续时间、有无围产期异常及有无颅内感染和外伤史。3.生长发育史：有无运动及智力发育异常4.家族史：有无热性惊厥、癫痫、智力低下及其他遗传代谢病的家族史。【体检要点】重点是神经系统的体格检查，注意有无意识障碍、脑膜刺激症、病
5、理反射及肌力肌张力的改变。【辅助检查】1.急需的检查项目：血常规、血电解质(钾、钠、钙、镁、氯、磷)、血糖、血气分析、肝肾功、二便常规2.进一步的检查项目：心肌酶谱、甲状旁腺素、抗癫痫药物血药浓度、毒物检测；伴感染征象应做血培养、脑脊液检查；疑诊代谢性疾病应血尿氨基酸、有机酸筛查试验3.发作期脑电图监测：视频脑电图4.待惊厥控制后做影像学检查：MRI 或 CT5.其他检查：X 线、ECG【诊断要点或诊断标准及鉴别诊断】1.惊厥性癫痫持续状态的诊断一般不困难，根据惊厥发作时间即可明确诊断。应注意与以下情况鉴别：昏迷病人反复出现去大脑强直或去皮层强直，应与全身强直或强直阵挛性持续状态鉴别；急性畸形
6、性肌张力不全，应与全身强直性持续状态鉴别。脑电图持续性异常放电是鉴别诊断的主要依据。 2.非惊厥性癫痫持续状态临床诊断有时比较困难，当癫痫病人出现长时间不可解释的意识障碍或行为异常时，应注意非惊厥性癫痫持续状态的可能，及时进行脑电图检查，如显示持续痫样放电则可确诊。3.结合临床和脑电图可进一步区分发作类型。重要的是做出病因诊断。【治疗】1.常规治疗保持呼吸道通畅：清除鼻咽腔分泌物。注意防止胃内容物反流引起窒息，用牙垫以防舌体咬伤。氧疗：无论临床是否有紫绀，为了避免和减少脑损害，都应通过鼻前庭、面罩、头罩等方式给氧。 减少刺激：为了避免再次发作，尽可能减少一切不必要的刺激。监测抗惊厥药物的血浓度
7、：便于调整药物的剂量(如鲁米那)。人工气道：对伴有脑水肿者，因随时可发生呼吸衰竭或窒息，应做好气管插管的准备。中枢性呼吸衰竭的病儿在控制惊厥时，宜及时进行人工机械通气。尽快开通静脉通道2.病因治疗：应尽快明确原发病因。某些原发病因的治疗是控制惊厥的关键。如新生儿常见颅内出血、缺血缺氧性脑病、化脓性脑膜炎等；婴儿常见电解质紊乱、晚发性维生素 K 依赖因子缺乏症引起颅内出血等；儿童常见细菌性脑膜炎、病毒性脑炎、癫痫、中毒、高热惊厥和颅脑外伤等。3.抗惊厥治疗：本病常导致脑水肿或神经系统后遗症等不良后果，所以，应选用作用强、显效时间快、容易透过血脑屏障的止惊药物。苯甲二氮卓(安定)：治疗惊厥持续状态
8、的首选药物。安定一次剂量为 0.30.5mg/kg，在心电呼吸监护下可用到1mg/kg。静脉注射速度以每分钟 1mg 较安全。每次剂量一般不超过 10mg 为宜。若抽搐不理想，15 分钟后可重复一次。每日总量不宜超过 40mg。可在注射安定后即刻给予止惊作用时间较长的苯巴比妥钠负荷量 15-20/肌肉注射，或用其它止惊作用较长的药物。副作用一般较轻，但严重缺氧病人，特别是心脏存在动静脉分流的病人容易发生呼吸 抑制。静脉注射速度不均匀，短时间速度太快，即使正常剂量也可抑制呼吸，应于高度重视。咪唑安定(力月西)：水溶性安定类药物，能溶解于生理盐水和葡萄糖水是其最大的优点之一。静脉注射药物后 1.5
9、5分钟脑内达有效浓度，控制惊厥作用快，对控制难治性惊厥持续状态也较理想。最大优越性是不容易引起呼吸抑制。 静脉注射每次 0.050.2 mg/kg。因半衰期短，仅约 48 分钟，所以在首剂量使用后，应该用维持量 0.030.1mg/(kghr)持续静滴。也可用苯巴比妥类止惊作用较长的药物维持治疗。氯羟安定：本品为苯甲二氮卓类衍生物，控制全身性发作的作用较安定强 5 倍。作用时间较安定长 34 倍。作用显效快，静脉给药后数秒钟即达脑内，能有效控制惊厥发作。每次剂量 0.050.1/kg，静脉注射。一次最大剂量不超过 4mg。静脉注射后 15 分钟若惊厥仍发作，可重复一次。氯硝基安定(氯硝西泮)：
10、 脂溶性抗癫痫药物，容易透过血脑屏障，静脉注射后数分钟脑内浓度达高峰。控制惊厥作用比安定和硝基安定强 510 倍。对于惊厥持续状态，静脉给药控制抽搐可达 92.3%。部分病例在静脉注射过程中抽搐停止。本品作用时间较长，半衰期 1838 小时，具有类似安定样显效快，同时兼有苯巴比妥钠持续时间长的优点。静脉注射剂量每次0.030.1mg/kg，注射速度小于 0.1mg/sec 。静脉给药 12 小时后可肌肉注射 0.050.1 mg/kg 维持，每日一次。副作用主要有嗜睡、共济失调。很少发生呼吸抑制或低血压，是一个较安全的抗惊厥药物。苯巴比妥钠(鲁米那钠)：静脉注射本品后 3 分钟脑内药物浓度达高
11、峰。维持作用时间较长，半衰期 96120 小时。抗惊厥持续状态应静脉给予负荷量 515mg/kg，注射速度每分钟1mg/kg。为了保持 1530mg/L 的有效血浓度，在负荷量后1224 小时应给予维持量 5mg/(kg24hr)，持续静脉滴入，每日总量不宜超过 300mg。临床常在静脉注射安定后，再肌肉注射苯巴比妥钠 510mg/kg 维持治疗。苯巴比妥钠静脉注射可抑制呼吸。肌肉注射副作用较少。偶尔可引起重症多形性红班。长期口服可导致维生素 D 缺乏。苯妥因钠(大仑丁) ：优越性是无中枢神经系统的全面抑制，不降低觉醒水平和抑制呼吸，便于观察病情。特别适用于脑外伤、颅内感染等脑部疾病所致惊厥持
12、续状态。静脉注射显效时间快，注入药物 36 分钟后脑内药物浓度达高峰，有效血浓度维持 1224 小时。静脉给药负荷量为 1520mg/kg，给药速度小于 1mg/(kgmin)。使用负荷量后 1224 小时，应给予维持量 5mg/(kg24hr),可持续静脉滴入，也可分 23 次给予。本品副作用较轻，一般对人的心脏毒性作用少见，若发生心率减慢或低血压时应考虑停药。硫喷妥钠：超短时作用的巴比妥类药物，常用于手术的基础麻醉。控制惊厥效果佳,主要用于其它药物无效的难治性惊厥持续状态。容易抑制呼吸是其最大的副作用。静脉注射前应做好气管插管的准备，并应边观察呼吸边缓慢静脉注射，一旦抽搐停止就即刻停药。剂
13、量为 1020mg/(kg次)，用蒸馏水配成 1.252.5%溶液。先给予 5mg/kg，以 0.5mg/(kgmin)的速度缓慢注射，若不能控制惊厥，再继续以同样速度追加剂量。利多卡因(塞罗卡因)：静脉注射此药后起作用快。剂量每次 12mg/kg，注射速度不宜过快。若一次控制抽搐不理想，515 分钟可静脉重复一次，一般可重复 3 次。力多卡因静脉注射后会很快失去作用,常在静脉注射后即刻给予 3040ug/(kg.min)维持滴入维持治疗。长期治疗应改用其它抗惊厥药物。副作用主要为静脉速度太快容易引起血压下降和传导阻滞.使用此药应监测心脏功能.非惊厥性癫痫持续状态虽一般不危及生命，但也可致不可
14、逆性脑损伤，所以一旦诊断明确，同样应及时控制发作。复杂部分性癫痫持续状态可静脉用苯巴比妥钠、苯妥英钠、苯二氮卓类药物治疗。典型失神癫痫持续状态可静脉注射苯二氮卓类药物、丙戊酸钠治疗。不典型失神持续状态药物治疗比较困难，苯二氮卓类药物疗效欠佳，且可能促发 Lonnox-Gaustaut 综合征的强直性发作；丙戊酸钠可能有效；可选用拉莫三嗪。4.脱水剂的应用：惊厥持续状态常导致脑细胞不可逆损害，或者在脑部原发病的基础上加重脑水肿。应用脱水剂可以有效地控制抽搐，也可以缓解脑水肿，有利于病因治疗。使用脱水剂时间的长短，应根据病因选择。通常对脑部病变的病儿，宜长时间应用；对电解质紊乱等，可以短时间使用数
15、次。甘露醇 ：不要长时间每 4 小时给药，不能让血浆渗透压大于 320mmol/L。同时还应注意电解质紊乱。目前，一般主张甘露醇剂量为 0.51.5 克/(kg次) q8h 或 q6h。甘油：不容易导致高渗血症。但此药含钠量较高，相当于生理盐水的含量，所以，容易引起高钠性电解质紊乱。此外，静脉注射甘油速度太快，可引起急性溶血。通常以静脉 12 小时滴入效果较好。常用剂量每次 0.51.5 克/kg，每日 24 次。5.肾上腺皮质激素：主要用于颅内病变引起的惊厥持续状态。作用机理有非特异性的细胞膜稳定和非特异性抗炎、解毒作用。并且具有保护和修复血脑屏障的功能，对血管源性脑水肿更为重要。临床使用糖
16、皮质激素应权衡利弊，不可盲目使用。甲基强的松龙：中效糖皮质类固醇，显效作用较快。常用剂量 12mg/(kg d),分 2 次静脉注射或静脉滴入。地塞米松：长效糖皮质类固醇，用药后约 4 小时发挥作用，显效时间较慢，但不容易引起水钠潴留。常用剂量0.51mg/(kgd)，分 12 次静脉注射或静脉滴入。6.长期抗惊厥对于惊厥持续状态病儿，不论原来是否有癫痫病史，在本次发作后都应口服(或肌注)抗惊厥作用时间较长的药物如苯巴比妥。在原发病(如感染、高热)尚未完全消退之前，用量稍大些，数日后改用维持量，即 35mg/(kg .d)，可以避免近期内惊厥复发。抗惊厥药物的维持量应该使用多长时间，要根据原发
17、病因来决定。若病因是高热惊厥或是电解质紊乱，则在发作控制以后，可短时应用抗惊厥药物维持数次，病因去除后就可停药；病因是颅内感染，抗惊厥药物疗程要稍长些，根据临床症状、脑电图恢复情况，可以使用数周至 12 年不等；若本次发作的病儿原来有癫痫病史，或者脑电图证实为首发癫痫病者，都应长期抗癫痫治疗。应按癫痫病长期规律服药 24 年，再逐渐减量和停药；若由急性颅脑外伤引起的惊厥持续状态，在控制发作的基础上，去除病因后，一般不必长期给药，但发生继发性癫痫，就应长期治疗。 【医患沟通】1.长程惊厥易致多器官、多脏器损害，甚至衰竭，严重可致死亡；2.长时间的惊厥发作可导致神经后遗症(智力低下、失语、瘫痪等)，发生率约为 20。癫痫持续状态的预后取决于病因、发作类型和持续时间。全身惊厥性、长时间不能控制的癫痫持续状态预后较差。长时间的惊厥发作可导致神经后遗症甚至死亡。复杂部分性癫痫持续状态可致长期的神经、行为问题。典型失神持续状态预后相对较好。不典型失神持续状态可伴有严重的认知后遗症，但这种后遗症也可能与基础病因有关。3.发作控制后，需检查病因，防止复发。应预防容易引起癫痫持续状态的疾病及诱因，如预防颅内感染，减少颅脑外伤，防治围产期脑损伤。对癫痫患儿应指导规律服药等。