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1、流行性乙型脑炎诊疗指南与操作规范流行性乙型脑炎诊疗指南与操作规范【概述】流行性乙型脑炎(Epidemic Encephalitis B)简称乙脑，是乙脑病毒引起的以中枢神经系统损害为主的急性传染病。临床以高热、意识障碍、惊厥、脑膜刺激征为特征。重症可留下不同程度神经系统后遗症。人群普遍易感，但感染后仅 1/3001/500 的人发病，且以 10 岁以下儿童发病最高。感染后具有持久免疫力。本病流行具有明显季节性，以蚊虫繁殖、活动猖獗之 7、8、9三月发病最集中。近年来在我国广泛的接种乙脑疫苗后，其发病率及病死率均有明显下降。【病史要点】1流行病学 询问当地有无乙脑流行，有无接触蚊虫机会，有无乙脑
2、预防接种史。2临床表现 询问起病缓急，体温高低及热型(大多急性起病，体温呈逐渐升高趋势)。意识障碍出现的时间、特点、程度及变化。头痛、呕吐、惊厥的发生时间，发作情况，与热程的关系。【体检要点】判断意识障碍程度，检查脑膜刺激征，病理反射征，及颅内高压征(婴幼儿前囟饱满及紧张度)存在与否，腹壁、提睾、膝等反射减弱、消失或亢进变化，肌张力高低，眼球活动与瞳孔变化。呼吸节律变化。球结膜是否水肿。【辅助检查】1血常规 白细胞总数达(1020)109/L，分类以中性粒细胞为主。2脑脊液 常规呈病毒性脑膜炎改变。白细胞计数多在(50500)106/L，早期以中性粒细胞为主，后以淋巴细胞为主。蛋白轻度升高，糖
3、和氯化物正常。3脑电图和头颅影像学 脑电图一侧或双侧颞叶有弥漫性慢波和尖棘波。脑 CT 和 MRI 显示弥漫性脑水肿征象。脑干脑炎者见脑干部位病灶。4病原学检查1)特异性 IgM 抗体检查 血清特异性 IgM 抗体于感染后4 日即可出现，持续 34 周，单份血清即可做出早期快速诊断。阳性率在 39%93.5%之间。脑脊液特异性 IgM 抗体优先于血清中出现，且持续时间较血清中抗体为久，可用于早期诊断。2)病毒分离 可取血和脑脊液进行病毒分离，极少阳性。尸检脑组织分离病毒阳性率较高。3) 病毒抗原和基因检查 采用免疫荧光法和 RT-PCR 法可在脑脊液或尸检脑组织检测到特异性病毒抗原和核酸片段。
4、【诊断要点及鉴别诊断】1诊断 根据流行病学资料，结合患儿急性起病，有高热、意识障碍、惊厥和神经系统病理征阳性者应高度怀疑本病。同时根据外周血白细胞和中性粒细胞明显增高，脑脊液改变符合病毒性脑炎，结合脑电图和头颅影像学可以作出临床诊断。2鉴别诊断 1)其他病毒性脑炎 尤其是单纯疱疹病毒脑炎与乙脑鉴别困难，主要依靠流行病学资料及病原学检查协助诊断。2)化脓性脑膜炎 主要与早期化脑及部分治疗后化脑进行鉴别，应结合发病季节及病原学检查协助诊断。3)结核性脑膜炎 起病较缓，脑脊液外观呈毛玻璃样，细胞数在 500106/L 以下，以淋巴细胞为主，糖和氯化物降低、蛋白明显升高，抗酸染色可呈阳性。【病情观察与
5、随访要点】1体温 观察热程、热型及患者对降温措施的反应及效果。持续高热或体温骤升、骤降、驰张或热程过长都预示病情严重或存在并发症。2惊厥 注意并控制惊厥先兆(惊跳，眼球凝视、上翻，肌张力突然增高，阵发性摒气或唇周青紫，口角抽动等)。观察惊厥发作情况，仔细辨明并积极消除惊厥诱因(如高热、缺氧、脑水肿等)。3呼吸衰竭 首先应判断有无缺氧、发绀，呼吸暂停、困难及呼吸快慢不均、深浅不齐等呼吸衰竭征象。进一步分析是中枢性呼吸衰竭(以呼吸节律、频率的改变为特征)或是周围性呼吸衰竭(因呼吸道阻塞或呼吸肌麻痹造成呼吸困难，胸或腹式呼吸减弱为特征)或是二者同时存在。4密切随访意识障碍急剧加深，惊厥反复不止，瞳孔
6、、呼吸、血压骤变等颅内高压，脑疝征象。5注意肺炎，尿路感染，褥疮，口腔炎等并发症以及水、电解质紊乱的发生。6恢复期应观察有无智力减退，精神异常，失语，失明，运动性障碍，植物神经系统功能障碍(多汗、流涎、血管舒缩失调等)等神经、精神后遗症及恢复情况。【治疗】采取中、西医综合治疗。重点作好极期病人高热、惊厥和呼吸衰竭的处理。1一般疗法1)控制室内温度(28左右为宜)，环境力求安静。2)注意营养热量补充，昏迷病人可给予鼻饲。3)注意眼部、口腔、皮肤清洁护理，定时用生理盐水或1:5000 呋喃西林液清洗口、眼，昏迷病人用油纱或盐纱掩护眼睛。定时翻身，拍背，帮助呼吸道痰液排出。用温水擦浴及 30%酒精按
7、摩受压骨突部位，防止褥疮发生。2对症处理1)降温 积极采用物理(冷水或 30%酒精擦浴，头部、大血管部位冰敷)，药物(安乃近滴鼻或口服、注射退热药)等方法将体温控制在 38左右。高热伴抽搐的病人可适当采用亚冬眠疗法以止惊降温。2)止惊 选用安定、鲁米那、水合氯醛等镇静剂。其原则为宜早(有惊厥先兆时)，适量(惊止，肌肉松弛即停)。3抢救呼吸衰竭1)保持呼吸道通畅 及时吸痰，雾化吸入以稀释分泌物，必要时使用人工呼吸器。2）供给氧气。3)减轻脑水肿、防止脑疝发生 采用头部降温，脱水疗法及短程肾上腺皮质激素。4)纠正循环衰竭。 4中医中药疗法 本病属温病范畴，故可按卫气营血传变规律辩证施治。1)卫气证
8、 治以辛凉解表，清热解毒，芳香化湿为原则。代表方剂：银翘散加减。2)气营证 治以清热解毒，凉血熄风、化湿开窍为原则。代表方剂：白虎汤加减。3)随证加减 热甚者加羚羊角粉。惊厥频繁加勾籘、僵蚕。痰多加胆南星、天竺黄。便秘加生军、芒硝。重病者可用安宫牛黄丸或紫雪丹。恢复期可用竹叶石膏汤加减。5并发肺部、泌尿道、皮肤化脓性感染时选用适当抗生素。6后遗症 除加强生活护理、积极支持治疗外可用针灸、理疗、推拿按摩、功能锻炼等促进恢复。【预防】1. 病人隔离至体温正常。2. 开展爱国卫生运动，大力灭蚊、防蚊。3. 预防接种 流行期前 12 月对 6 月12 岁儿童注射乙脑疫苗，可获 1 年免疫期。乙脑减毒活疫苗，接种 2 剂次，儿童8 月龄和 2 周岁各接种 1 次，2 次接种后保护率达 97.5%。