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1、临床诊断思维临床诊断思维南通大学医学院诊断教研室南通大学医学院诊断教研室南通大学附属医院消化内科南通大学附属医院消化内科 周国雄周国雄 Ph.D, M.D Ph.D, M.D诊断概述诊断概述诊断是医生通过对人体的健康状态的诊查和对疾病所提出的诊断是医生通过对人体的健康状态的诊查和对疾病所提出的概括性的判断。人们对诊断所持的态度及其看法，我们称之概括性的判断。人们对诊断所持的态度及其看法，我们称之为诊断观。为诊断观。诊断是临床医生的基本实践活动，就是把调查的材料经过分诊断是临床医生的基本实践活动，就是把调查的材料经过分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。诊
2、断的过程是认识疾病客观规律的过程诊断的过程是认识疾病客观规律的过程.临床诊断是进一步临床诊断是进一步治疗疾病的基础和前提，是医疗工作的必由之路。治疗疾病的基础和前提，是医疗工作的必由之路。诊断概述诊断概述 正确的认识世界是有效地改造世界的前提，同样正确的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提。因此，我们医生对于诊断都十分重视。同样对于我们医生来说，学会正确的诊断思维十分重要。诊断概述诊断概述 实现正确的诊断，除了必备的医学知识、临床经验外，还应该具备正确的临床诊断思维法。诊断概述诊断概述 著名医学家张孝骞曾经意味深长地说：著名医学家张孝骞曾经意味深长地说：“临床医师临床医师在诊治每一名患者时应当谨慎
3、严肃，时刻警惕着在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失，自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰”。诊断概述诊断概述 我国著名血液病老专家邓家栋教授指出我国著名血液病老专家邓家栋教授指出:能不能不能成为好的临床医生、成为出色的专家能成为好的临床医生、成为出色的专家,关键在于关键在于有没有科学的临床思维方式。有没有科学的临床思维方式。 希波克拉底（希波克拉底（HippocraticHippocratic）是古希腊的著）是古希腊的著名医学家，被后人尊称为西方名医学家，被后人
4、尊称为西方“医学之父医学之父”，他，他曾说曾说“医学家就是哲学家医学家就是哲学家”。诊断概述诊断概述 临床思维的定义：思维是人脑对客观事临床思维的定义：思维是人脑对客观事物间接的、概括的反映。它所反映的是物间接的、概括的反映。它所反映的是客观事物共同的、本质的特征和内在联客观事物共同的、本质的特征和内在联系。临床思维是指医护人员在诊治病人系。临床思维是指医护人员在诊治病人的过程中，对疾病现象进行的一系列思的过程中，对疾病现象进行的一系列思维活动。维活动。临床思维临床思维 (clinical thinking)临床思维的特征临床思维的特征临床思维它对临床客观现实的反映具有间接性、概临床思维它对临
5、床客观现实的反映具有间接性、概括性、能动性和与语言共存性的特征括性、能动性和与语言共存性的特征 临床思维学（临床思维学（subject of subject of clinical thoughtclinical thought） 临床思维学是一门古老而又年轻的学科。人类有临床思维学是一门古老而又年轻的学科。人类有了医疗活动以后，就始终伴随着临床思维。临床了医疗活动以后，就始终伴随着临床思维。临床思维的基本原则和方式方法，早已在中国、印度思维的基本原则和方式方法，早已在中国、印度和希腊的古代文明中萌芽。但是，我们对它的研和希腊的古代文明中萌芽。但是，我们对它的研究还不很深入。究还不很深入。 临
6、床思维学是研究临床思维活动一般形式、规律临床思维学是研究临床思维活动一般形式、规律和方法的科学，它探讨人的生命过程和疾病过程和方法的科学，它探讨人的生命过程和疾病过程的一般规律和特殊规律，研究临床思维的形式、的一般规律和特殊规律，研究临床思维的形式、规律和方法。通过对诊断、治疗、护理等各个环规律和方法。通过对诊断、治疗、护理等各个环节的思维过程和方法的分析研究，发掘临床思维节的思维过程和方法的分析研究，发掘临床思维方法的丰富内容与规律，从而提高临床医护人员方法的丰富内容与规律，从而提高临床医护人员的思维水平和认识能力。的思维水平和认识能力。 临床思维概说临床思维概说思维在临床诊断中的位置思维在
7、临床诊断中的位置医学的发展，是在思维发展的基础上医学的发展，是在思维发展的基础上医学科学的进步，促进思维科学的发展医学科学的进步，促进思维科学的发展科学的思维，是提高医疗质量的重要的因科学的思维，是提高医疗质量的重要的因素素一个高明的医生，应当是明哲的哲学家一个高明的医生，应当是明哲的哲学家 病史采集病史采集 实验室检查及其它特殊检查实验室检查及其它特殊检查分析、评价、整理资料分析、评价、整理资料确立及修正诊断确立及修正诊断 体格检查体格检查搜集资料搜集资料（data collection）病史病史体格检查体格检查实验室及其他检查实验室及其他检查病史病史病史采集要全面系统、真实可靠，病史采集要
8、全面系统、真实可靠，要反应出疾病的动态变化及个体特征要反应出疾病的动态变化及个体特征症状是病史的主体，但症状不是疾病，症状是病史的主体，但症状不是疾病，应透过症状，结合医学知识和临床经验应透过症状，结合医学知识和临床经验探索客观存在的疾病特点探索客观存在的疾病特点提倡提倡“马鞍型马鞍型”问诊法问诊法起病：诱因、时间、主要症状起病：诱因、时间、主要症状就诊的原因和目的就诊的原因和目的体格检查体格检查 体格检查应全面、有序、重点、规范、体格检查应全面、有序、重点、规范、正确，这样才能发现有意义的阳性和阴性正确，这样才能发现有意义的阳性和阴性体征体征 应边查边问，边想边查，融会贯通；应边查边问，边想
9、边查，融会贯通；同时要核实并补充病史资料同时要核实并补充病史资料 可解决大部分临床诊断可解决大部分临床诊断实验室及其他检查实验室及其他检查部署检查应注意的问题：部署检查应注意的问题：检查的意义；检查的意义；检查的时机；检查的时机；检查的敏感性、特异性、准确性；检查的敏感性、特异性、准确性；检查的利弊及安全性如何？检查的利弊及安全性如何？成本效果分析。成本效果分析。 分析评价整理资料分析评价整理资料通过分析评价整理使获得的临床资料通过分析评价整理使获得的临床资料具有真实性、系统性和完整性，这样才可具有真实性、系统性和完整性，这样才可作为诊断依据作为诊断依据分析检查结果时要注意：假阳性假阴分析检查
10、结果时要注意：假阳性假阴性误差影响结果的因素结果与临床性误差影响结果的因素结果与临床资料是否相符资料是否相符 提出初步诊断提出初步诊断分析评价整理资料后结合医学知分析评价整理资料后结合医学知识及临床经验提出可能性疾病，通过识及临床经验提出可能性疾病，通过鉴别形成初步诊断鉴别形成初步诊断初步诊断有主观臆断的成分初步诊断有主观臆断的成分 建立及修正诊断建立及修正诊断初步诊断正确与否需在实践中验证初步诊断正确与否需在实践中验证 验证方法：进一步观察病情复查验证方法：进一步观察病情复查一些检查项目进行必要的特殊检查一些检查项目进行必要的特殊检查治疗中观察病情变化治疗中观察病情变化 临床思维方法临床思维
11、方法临临床床思思维维方方法法临床思维的要素临床思维的要素临床诊断的几种思维方法临床诊断的几种思维方法诊断思维中应注意的问题诊断思维中应注意的问题诊断思维的基本原则诊断思维的基本原则临床思维误区临床思维误区概述概述 概念：指对疾病现象进行调查研究、分析概念：指对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种逻辑方法。的一种逻辑方法。临床思维的两大要素临床思维的两大要素 临床实践病史采集病史采集体格检查体格检查诊疗操作诊疗操作 科学思维对临床问题比较、推理和判断的过程对
12、临床问题比较、推理和判断的过程各种临床问题的属性范围作出相对正确的各种临床问题的属性范围作出相对正确的判断判断任何仪器不能替代任何仪器不能替代 临床诊断的几种思维方法临床诊断的几种思维方法推理：演绎推理，归纳推理，类比推理推理：演绎推理，归纳推理，类比推理据发现的线索和信息寻找更多的诊断依据据发现的线索和信息寻找更多的诊断依据拿病人的临床表现对照疾病的诊断标准和拿病人的临床表现对照疾病的诊断标准和条件条件经验再现经验再现临床思维程序临床思维程序 从解剖的观点从解剖的观点, ,有何结构异常有何结构异常? ? 从生理的观点从生理的观点, ,有何功能异常有何功能异常? ? 从病理生理的观点从病理生理
13、的观点, ,提出病理生理和发病机制的可提出病理生理和发病机制的可能性能性 考虑几个可能的致病原因考虑几个可能的致病原因 考虑病情的轻重考虑病情的轻重 提出提出1-21-2个特殊的假说个特殊的假说 检验该假说的真伪检验该假说的真伪, ,权衡支持与不支持的症状体征权衡支持与不支持的症状体征 寻找特殊的症状体征组合寻找特殊的症状体征组合, ,进行鉴别诊断进行鉴别诊断 缩小诊断范围缩小诊断范围, ,考虑诊断的最大可能性考虑诊断的最大可能性 提出进一步检查及处理措施提出进一步检查及处理措施 从症状入手的诊断思维方法从症状入手的诊断思维方法刻画诊断法刻画诊断法 通过细腻的问诊，对一个症状的特点进行通过细腻
14、的问诊，对一个症状的特点进行精雕细刻的描述，以求从症状的共性，找精雕细刻的描述，以求从症状的共性，找到倾向某一疾病的共性。到倾向某一疾病的共性。举例举例-心前区痛心前区痛 诱因诱因 起病起病 部位部位 性质性质 程度程度 缓解方式缓解方式 持续时间持续时间 病程病程 放散部位放散部位 伴随症状伴随症状刻画诊断法之优点刻画诊断法之优点 仅通过问诊的手段，就能显现出一个疾病仅通过问诊的手段，就能显现出一个疾病的框架，简单，方便。的框架，简单，方便。归归缩诊断法缩诊断法 归归缩逐渐缩小范围的意思缩逐渐缩小范围的意思举例举例-发热发热 发热发热 咳嗽咳嗽 咳铁锈色痰咳铁锈色痰 伴右下胸痛伴右下胸痛 结
15、论结论右下叶肺炎链球菌肺炎右下叶肺炎链球菌肺炎菱形诊断法菱形诊断法 是从一个症状为主症入手，重点使用伴随是从一个症状为主症入手，重点使用伴随症状进行除外诊断，最后落实到一个别疾症状进行除外诊断，最后落实到一个别疾病上的诊断思维方法病上的诊断思维方法举例举例-血尿血尿 病人无浮肿、高血压表现病人无浮肿、高血压表现 无尿路刺激症状无尿路刺激症状 无尿路或肾绞痛症状无尿路或肾绞痛症状 无结核病史，无泌尿结核的症状，结核菌无结核病史，无泌尿结核的症状，结核菌试验阴性试验阴性 无服用止痛药历史无服用止痛药历史 无恶液质表现，特别是双侧肾肿大无恶液质表现，特别是双侧肾肿大 血尿双侧肾肿大血尿双侧肾肿大多囊
16、肾多囊肾从疾病入手的诊断思维方法从疾病入手的诊断思维方法程序诊断法程序诊断法u诊断依据诊断依据u鉴别诊断鉴别诊断u分型分型u程度程度u并发症并发症u伴随病伴随病除外诊断法除外诊断法 排除诊断法排除诊断法(remove diagnoses)(remove diagnoses)是当就诊者所患疾是当就诊者所患疾病在无特异性诊断根据的情况下，医生依据病人的病在无特异性诊断根据的情况下，医生依据病人的临床表现，首先采用临床表现，首先采用“大包围大包围”的方式，提出一组的方式，提出一组包括全部可能的诊断，然后根据各种疾病的特点，包括全部可能的诊断，然后根据各种疾病的特点，有针对性地搜集临床资料，经过反复比
17、较和鉴别，有针对性地搜集临床资料，经过反复比较和鉴别，依次排除可能性较小的疾病，最后留下不能排除的依次排除可能性较小的疾病，最后留下不能排除的疾病，即为所得诊断的一种方法。这种方法的特点，疾病，即为所得诊断的一种方法。这种方法的特点，是以否定式对某些疾病从反面加以论证，逐一排除是以否定式对某些疾病从反面加以论证，逐一排除某些疾病存在的可能，最后剩下某些疾病存在的可能，最后剩下1212种不能排除，种不能排除，则得出初步诊断的一种方法。是临床上诊断复杂、则得出初步诊断的一种方法。是临床上诊断复杂、疑难疾病的常用方法。疑难疾病的常用方法。 掌握多发病，常见病掌握多发病，常见病 了解少见病，专科病了解
18、少见病，专科病目录诊断法经验诊断法经验诊断法 可能未掌握充分的诊断依据，但凭过去的可能未掌握充分的诊断依据，但凭过去的大量临床经验，与就诊病例相比较，启发大量临床经验，与就诊病例相比较，启发思路，所作出的诊断思路，所作出的诊断接近诊断法接近诊断法可能性？可能性？从系统入手的诊断思维方法从系统入手的诊断思维方法 患有该系统相关的表现患有该系统相关的表现 联系该系统的解剖和功能联系该系统的解剖和功能 掌握各解剖部位的常见病掌握各解剖部位的常见病 具体评价该病的性质和部位具体评价该病的性质和部位模块式模块式诊断思维方法诊断思维方法临床思维的特殊方法-筛选排除法 在诊断过程中，医生根据病人的临床表现，
19、首先采用“大包围”的方式，提出一组与其表现相似的疾病，接着筛选收集到的临床信息，按照各个疾病的特征，与病人的临床表现逐一比较、分析，依次排除，留下无法排除的疾病即是对该病人的诊断。这是临床工作中的一种常用方法。 临床思维的特殊方法临床思维的特殊方法-试治证伪法 又称治疗性诊断或试验性诊断，在一定病因假说又称治疗性诊断或试验性诊断，在一定病因假说的基础上，给病人施以某种治疗措施，以达到确的基础上，给病人施以某种治疗措施，以达到确定诊断的目的。试治证伪法作为临床的一种方法，定诊断的目的。试治证伪法作为临床的一种方法，就是把治疗和诊断结合起来，在一定程度上体现就是把治疗和诊断结合起来，在一定程度上体
20、现了治疗在诊断中的作用。了治疗在诊断中的作用。 临床思维的特殊方法-取象比类法 在中医学上是指人们把自然界和日常生活中遇到在中医学上是指人们把自然界和日常生活中遇到的一些事物和现象，与人体的某些病理生理相联的一些事物和现象，与人体的某些病理生理相联系，以此认识人类疾病的方法。西医的取象比类系，以此认识人类疾病的方法。西医的取象比类法是一种逻辑思维方法，它将收集起来的感性资法是一种逻辑思维方法，它将收集起来的感性资料加以整理，把其中两种或两种以上的事物和现料加以整理，把其中两种或两种以上的事物和现象联系起来加以比较，找出它们之间的相同点和象联系起来加以比较，找出它们之间的相同点和不同点，然后用已
21、知事物和现象的结论去推理未不同点，然后用已知事物和现象的结论去推理未知事物的现象和结论，它是一种由特殊到特殊，知事物的现象和结论，它是一种由特殊到特殊，由一事物到另一事物的跳跃式的逻辑思维方法，由一事物到另一事物的跳跃式的逻辑思维方法，是探索和认识事物的手段。是探索和认识事物的手段。临床思维的特殊方法临床思维的特殊方法-脑轰择优法脑轰择优法 是指在临床实践中解决特殊和疑难病症的是指在临床实践中解决特殊和疑难病症的诊断和治疗问题，邀请有关专科的专家，诊断和治疗问题，邀请有关专科的专家，医师会同诊查研究的一种方法。它是在病医师会同诊查研究的一种方法。它是在病情复杂、紧急，而经治医师各方面原因难情复
22、杂、紧急，而经治医师各方面原因难以下决心时，通过会诊充分发挥每个医生以下决心时，通过会诊充分发挥每个医生不同的思维优势，互相启发，在众多的诊不同的思维优势，互相启发，在众多的诊断假设和治疗方案中作出最优化选择，这断假设和治疗方案中作出最优化选择，这种方法在临床上被广泛应用。种方法在临床上被广泛应用。 诊断思维中应注意的问题 现象与本质现象能反映本质，二者统一现象与本质现象能反映本质，二者统一 主要与次要主要资料与次要资料主要与次要主要资料与次要资料 局部与整体局部病变与全身改变局部与整体局部病变与全身改变 典型与不典型临床表现典型或不典型及不典型典型与不典型临床表现典型或不典型及不典型的因素的
23、因素 年老体弱患者年老体弱患者 疾病晚期患者疾病晚期患者 治疗的干扰治疗的干扰 多种疾病的干扰多种疾病的干扰 婴幼儿婴幼儿 器官移植者器官移植者 医生的认识水平医生的认识水平诊断思维的基本原则诊断思维的基本原则首先考虑常见病与多发病首先考虑常见病与多发病应考虑当地流行和发生的传染病与地方病应考虑当地流行和发生的传染病与地方病尽可能以一种疾病去解释多种临床表现尽可能以一种疾病去解释多种临床表现(一元论一元论)首先应考虑器质性疾病的存在首先应考虑器质性疾病的存在首先应考虑可治性疾病的诊断首先应考虑可治性疾病的诊断实事求是对待客观事物实事求是对待客观事物以病人为整体以病人为整体,抓准重点、关键的临床
24、现象抓准重点、关键的临床现象 临床思维的误区临床思维的误区 常见诊断失误的原因常见诊断失误的原因病史资料不完整病史资料不完整, ,不确切不确切, ,失真失真观察不细致观察不细致, ,检查结果误差大检查结果误差大先入为主先入为主, ,主观臆断主观臆断医学知识不足医学知识不足, ,缺乏临床经验缺乏临床经验其他其他 病情不典型病情不典型, ,诊断条件不具备诊断条件不具备, ,社会社会原因原因临床思维的误区临床思维的误区-诊断失误误诊误诊漏诊漏诊病因判断错误病因判断错误疾病性质判断错误疾病性质判断错误延误诊断延误诊断临床诊断的临床诊断的 内容和格式内容和格式诊断的内容诊断的内容 病因诊断病因诊断 病理
25、解剖诊断病理解剖诊断 病理生理诊断病理生理诊断 疾病的分型与分期疾病的分型与分期 并发症诊断并发症诊断 伴发疾病诊断伴发疾病诊断诊断举例(一) 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎初发型初发型重型重型全结肠累及全结肠累及活动期活动期巩膜葡萄膜炎巩膜葡萄膜炎中毒性巨结肠中毒性巨结肠诊断举例(二)1.风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄和关闭不全二尖瓣狭窄和关闭不全心房纤维颤动心房纤维颤动心功能心功能IIIIII级级2.2.慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎3.3.功能性消化不良功能性消化不良 诊断书写要求诊断书写要求病名要规范病名要规范, ,书写要标准书写要标准选择好第一诊断选择好第一诊断不要遗漏不常见疾病及其他疾病不要遗漏不常见疾病及其他疾病疾病诊断的顺序疾病诊断的顺序: :主要的、急性的、原发的、本主要的、急性的、原发的、本科的病在先科的病在先, ,次要的、慢性的、继发的他科的在后次要的、慢性的、继发的他科的在后诊断举例诊断举例p 消化性溃疡合并上消化道出血消化性溃疡合并上消化道出血2 2型糖尿病型糖尿病脑梗塞后脑梗塞后 急性心肌梗死急性心肌梗死高血压病高血压病肝硬化肝硬化慢性肾炎慢性肾炎谢谢！谢谢！