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1、1附件 3： 批准立项编号： 上海市专业学位研究生实践基地建设项目申请书申请高校：合作单位：实践基地名称：执行时间： 年 月 至 年 月上海市学位委员会办公室 2014 年 5 月 制2填 写 说 明一、填写本申请书前，应仔细阅读上海市专业学位研究生实践基地建设及管理办法（试行）等有关文件，务必实事求是认真填写。二、本申请书作为上海市专业学位研究生实践基地建设项目立项评审与存档备查之用，用 A3 纸双面打印，使用骑马钉左侧装订后成 A4 版。封面之上不得另加其他封面。三、本申请书由申请高校组织填写，经单位（部门）领导审核，签署明确意见并加盖公章后方可上报。四、部分栏目填写说明：1.合作单位包括
2、政府、行业、企事业单位等。2.实践基地名称填写格式如下：“高校名称”+“专业学位类别”+“实践基地名”。3.经费预算中“配套经费总计”为高校、企业及其它来源配套经费之和。4.填写本申报书栏目时，如需要可加附页。5.本申请书各项信息除特别注明外必须全部填写，空白处请一律填“无”。3一、实践基地基本情况实实践践基基地地设设立立地地址址邮邮编编项目工作小组基本情况项目工作小组基本情况工工作作小小组组成成员员姓名姓名性别性别出出生生年年月月技技术术职职务务联系电话联系电话电子邮箱电子邮箱基地高校负责人基地企业负责人基地运行管理专员基地信息管理专员基基地地类类别别企业 行业部门 政府部门 事业单位 自建
3、基地 其它类别基地 可可接接纳纳专专业业学学位位类类别别、领领域域每年可接纳人月数每年可接纳人月数*实实践践类类型型（根根据据情情况况选选择择填填写写）参参加加人人月月数数所所占占比比例例参与科研或工程项目技术岗位锻炼管理岗位锻炼安全模拟训练其他实践形式*例如：本基地每年可接纳 10 人实习 8 个月，则人月数为 80 人月。4企业导师人数：企业导师人数： ，其中：其中：硕士学位以上人数：硕士学位以上人数： ；高级职称人数：；高级职称人数： 。主要企业导师主要企业导师姓名姓名性别性别出生年月出生年月职称职称/职务职务承担或参与的相关项目承担或参与的相关项目提供研究生实习实践条件提供研究生实习实
4、践条件二、申请高校相关情况二、申请高校相关情况5与与本本基基地地相相关关专专业业学学位位类类别别、领领域域所所属属校校内内部部门门每每年年度度拟拟进进入入基基地地实实习习实实践践的的人人月月数数拟拟开开设设的的实实践践课课程程 *课课程程名名称称主主讲讲教教师师姓姓 名名最最后后学学历历学学 位位职职称称所所在在学学院院高校导师人数：高校导师人数： ，其中：其中：具有相关实践经验人数：具有相关实践经验人数： ；高级职称人数：；高级职称人数： 主要高校导师主要高校导师*姓名姓名性别性别出生年月出生年月职称职称主要指导主要指导专业专业承担的相关项目承担的相关项目相关学位类别领域近相关学位类别领域近
5、三年招生毕业人数三年招生毕业人数招生数招生数毕业数毕业数授予学位数授予学位数6单证单证双证双证单证单证双证双证单证单证双证双证年年年年年年设立本基地的必要性与可行性分析设立本基地的必要性与可行性分析*实践课程指可在实践基地、高校开设的与本专业学位类别、领域相关的实践性课程。 *高校导师指与本专业学位类别、领域相关，在研究生进入本实践基地前对其进行指导的高校教 师。7三、合作单位基本情况合作单位名称合作单位名称合作单位合作单位通讯地址通讯地址邮编邮编主要研究领域主要研究领域和科研和科研合作单位基本情况与条件合作单位基本情况与条件合作单位主要支持措施合作单位主要支持措施8四、实践基地建设目标与主要
6、内容9五、预期成果与验收指标10六、经费预算（单位：万元）项目总经费项目总经费申请经费申请经费50自筹及配套自筹及配套 经费经费1.2014 年度预算（30 万）序序 号号支出项目支出项目支出用途概述支出用途概述单价单价数量数量金额金额测算依据测算依据备注备注一、实践培养费一、实践培养费1实习学生伙食补贴2实习学生交通补贴3学生开展实践过程 的费用4二、业务费二、业务费1基地高校管理人员 指导费2基地企业管理人员 指导费3基地运行专员劳务 费4基地信息专员劳务 费5专家咨询费6导师指导费7临时人员劳务费 （助教等）8 三、设备购置费（完成研究生专业实践教学而需购置必要的教学、实践仪器设备及其运
7、行维护等支出，不超过总三、设备购置费（完成研究生专业实践教学而需购置必要的教学、实践仪器设备及其运行维护等支出，不超过总 预算预算 10%10%）1 2 3 4合合 计计112.2015 年度预算（10 万）序序 号号支出项目支出项目支出用途概述支出用途概述单价单价数量数量金额金额测算依据测算依据备注备注一、实践培养费一、实践培养费1实习学生伙食补贴2实习学生交通补贴3学生开展实践过程 的费用4二、业务费二、业务费1基地高校管理人员 指导费2基地企业管理人员 指导费3基地运行专员劳务 费4基地信息专员劳务 费5专家咨询费6导师指导费7临时人员劳务费 （助教等）8 三、设备购置费（完成研究生专业
8、实践教学而需购置必要的教学、实践仪器设备及其运行维护等支出，不超过总三、设备购置费（完成研究生专业实践教学而需购置必要的教学、实践仪器设备及其运行维护等支出，不超过总 预算预算 10%10%）1 2 3 4合合 计计3.2016 年度预算（10 万）12序序 号号支出项目支出项目支出用途概述支出用途概述单价单价数量数量金额金额测算依据测算依据备注备注一、实践培养费一、实践培养费1实习学生伙食补贴2实习学生交通补贴3学生开展实践过程 的费用4二、业务费二、业务费1基地高校管理人员 指导费2基地企业管理人员 指导费3基地运行专员劳务 费4基地信息专员劳务 费5专家咨询费6导师指导费7临时人员劳务费
9、 （助教等）8 三、设备购置费（完成研究生专业实践教学而需购置必要的教学、实践仪器设备及其运行维护等支出，不超过总三、设备购置费（完成研究生专业实践教学而需购置必要的教学、实践仪器设备及其运行维护等支出，不超过总 预算预算 10%10%）1 2 3 4合合 计计说明：1.请严格按照上海市专业学位研究生实践基地建设及管理办法的要求编制预算表。2.所有支出项目需填写具体的测算依据：属教学、科研经费和业务经费的，需说明具体的类别、 规模和测算标准；属设备购置经费的，需注明设备型号、单价和数量，纳入政府采购范围的， 要在备注中说明。3.根据管理办法中“实践基地的经费管理”的要求，不可在预算中安排机动费、不可预见 费、奖励费、预备费、管理费等与专项无关的经费。13七、高校及合作单位推荐意见本单位完全了解本项目申报的有关管理规定，保证申请书所填写的内容完全 属实，负责人和参加者的政治素质和业务能力适合承担该项目的具体实施工作； 本单位能够提供完成本项目所需的必要条件；本单位同意承担本项目实施的管理 职责和信誉保证。高校（公章） 合作单位（公章）*年 月 日年 月 日*如高校与合作单位已签订相关协议，合作单位（公章）此处可用协议代替。八、专家组评审意见专家组负责人： 年 月 日九、上海市学位办审批意见负责人： 年 月 日