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1、自律检查、行政核查材料清单自律检查、行政核查材料清单填报公司（加盖公章）： 填报日期：2018 年 月 日填报人姓名： 职务： 联系电话： 联系邮箱：资料需求清单序序号号类别类别文件文件编号编号文件名称文件名称文件形式文件形式页码页码备注备注1-1公司营业执照（副本）及章程纸质版如 1-21-2公司业务简介（包括不限于公司主营业务、平台上线时间、平台运作方式介绍、平台所有产品介绍（含债权转让产品）纸质版1-3公司股权或者股份结构图（含股东名册，模板见附表 1），股权或者股份结构需穿透至自然人、各级人民政府国有资产监督管理机构或者其他有权部门、机构出资的国有企业纸质版1-4公司股权或者股份代持协
2、议，VIE 架构模式（若有）纸质版1-5公司实际控制人简历或者简要介绍（模板见附表 2-1）纸质版1-6网贷机构持有（控制）5%以上股份（表决权）的股东、实际控制人、董事、监事及高级管理人员及前述人员近亲属统计表（含身份证号、手机号）；网贷机构董事、监事、高管人员简历（模板见附表 2-2）纸质版1公司基本公司基本情况情况1-7公司组织结构图及公司内部各部门负纸质版责人姓名、职务及联系方式，各部门的设置及简要职责说明1-8公司员工名单，应包含：签署劳动合同的员工数、签署劳务合同员工数、其他人员数（如实习人员等）。各部门人员数、工作地点（详细到至区、县）及其它必要说明的内容（模板见附表 3）；员工
3、签订保密协议情况说明（至少包括签订保密协议的岗位及人数等），实际签署的保密协议样本纸质版1-9公司设立的分支机构营业执照、实际控制人、公司对外投资机构营业执照、其他关联机构营业执照及清单，关联方在平台上存在融资情形的，提交关联方融资情况纸质版1-10平台违反网络借贷信息中介机构业务活动管理暂行办法第十条及限额规定的违规标的清单（包括已经化解和尚未化解的，模板见附表 4）及化解报告（至少包括违规标的化解处理方法及过程，及化解的时间表等，模板见附表 5）清单（电子版）；化解报告（纸质版）2-1出借人资格条件、信息真实性审核制度 纸质版2-2对出借人资格条件、信息真实性情况实际进行审核留档资料样本（
4、对应一笔实际发生的交易提供一名出借人样本）纸质版2-3借款人资格条件、信息真实性审核制度纸质版2公司制度公司制度文件及相文件及相关证明材关证明材料料2-4对借款人资格条件、信息真实性情况实际进行审核留档资料样本（对应一笔实际发生的交易提供一名借款人样纸质版本）2-5借款项目真实性和合法性审核制度纸质版2-6对融资项目真实性和合法性实际审核留档资料样本（对应一笔实际发生的交易提供相关文档）纸质版2-7关联交易制度纸质版2-8控制期限错配的相关制度纸质版2-9防范欺诈规章制度纸质版2-10拦截欺诈案件情况说明（若有）纸质版2-11欺诈黑名单（若有）纸质版2-12执行防范欺诈规章制度留档资料样本 纸
5、质版2-13防范欺诈案件公告清单/截屏（若有） 纸质版2-14反洗钱和反恐怖融资制度纸质版2-15已履行反洗钱和反恐怖融资义务证明（如可疑交易报告）纸质版2-16出借人风险评估制度、风险评估问卷及出借人分级管理制度纸质版2-17对出借人实际进行风险评估、分级管理留档资料样本（对应一笔实际发生的交易提供一名出借人样本）纸质版2-18平台发布网络借贷知识普及和风险教育内容的情况说明及资料纸质版2-19风险提示书及出借人确认留痕截屏纸质版2-20信息保护制度,包含出借人、借款人等信息保护纸质版2-21制定网络借贷业务活动数据和资料保纸质版存制度2-22关于财务、资金管理的相关制度纸质版2-23关于内
6、控管理、风险管理方面的规章制度文件纸质版2-24募集期设置相关情况说明及执行募集期设置的资料纸质版2-25宣传推广管理制度及各类宣传推广渠道的宣传推广资料纸质版2-26客户投诉处理制度纸质版2-27既往客户投诉及解决资料纸质版3-1所有线上合同模板（包括但不限于，注册协议、咨询服务协议、借款协议、债权转让协议等）纸质版3-2与公司现行合作的资产推介方签署的合作协议纸质版3-3与公司现行合作的担保公司、保险公司等签署的合作协议纸质版3-4与公司现行合作的催收机构签署的合作协议纸质版3-5与公司现行合作的宣传推广机构的合作协议纸质版3-6与公司现行合作的电子签名、电子认证机构签署的第三方合作协议，
7、第三方服务机构的资质证明及对第三方数字认证机构资质定期评估的评估报告纸质版3合同文本合同文本及相关证及相关证明材料明材料3-7与公司现行合作的技术、信息系统等机构签署的合作协议，包括但不限于系统开发商、服务器提供商等纸质版3-8与公司现行合作的支付机构签署的合作协议纸质版3-9接入征信系统情况说明及相关合作协议纸质版3-10与公司现行合作的处理客户投诉的机构签署的合作协议纸质版4-1公司自有银行账户开户明细，包括账户名称，账户号，开户行，账户开立日，账户用途及权限说明（充值/提现/转账等）纸质版4-2借款人负担的综合息费率构成说明（含合作方收取的费用），包括借款利息、罚息、违约金、服务费、手续
8、费、管理费、担保费等借款人所支付的相关息费费率纸质版4-3公司 2015、2016、2017 年纳税申报表、财务报表，2018 年各月份财务报表（包括资产负债表、利润表、现金流量表及附注）纸质版4-4公司所有自有银行账户 2016 年 8 月至核查基准日各月份银行对账单纸质版4-5平台上借款总额/余额前 10 大借款人名录（自然人：姓名+身份证号（脱敏处理，隐去后四位）；法人：机构名称）及对应借款总额及余额纸质版4-6平台上出借总额/余额前 10 大出借人名录（自然人：姓名+身份证号（进行脱敏处理）；法人：机构名称）及对应出借总额及余额纸质版4-7最新的验资报告或入资证明纸质版4财务资料财务资
9、料及相关数及相关数据统计据统计4-8金管通报送的相关文档纸质版4-9平台披露的财务审计报告、法律合规报告（律所出具）及专项审计报告（会所出具）纸质版4-102018 年 1 月 1 日至基准日新撮合的借贷业务中的全量借款发放信息（含已结清借款），包括借款人名称、身份证号（脱敏处理，隐去后四位）/工商注册编号、放款金额和待还余额信息电子版5-1公司与现行合作的存管银行签署的资金存管协议纸质版5-2资金存管银行开户证明、账户明细（账户名称、账户号、账户用途等）及使用权限说明（充值/提现/转账等）纸质版5-3银行存管资金流转模式说明，包括资金流入流出模式及资金划转模式说明纸质版5-4资金存管银行资金
10、数据说明，包括平台已上线资金存管的业务余额，平台总借贷余额，如未完全上线存管需提供已上线存管余额占平台总借贷余额的比例纸质版5-5借款人、出借人实名认证注册存管银行账户相关制度及操作流程截屏纸质版5-6存管银行定期提供的网络借贷资金存管报告纸质版5存管银行存管银行5-72018 年 8 月 1 日至基准日自有资金账户和存管资金账户的交易流水明细（含交易对手方信息，包括交易对手的账号、账户名和开户行）电子版6-1平台信息披露制度纸质版6信息披露信息披露6-2平台业务活动经营管理信息披露专栏纸质版（截图/文档）6-3平台向公众披露其中介机构组织信息情况说明及相关证明文件纸质版6-4平台向出借人进行
11、信息披露的情况说明及相关证明文件纸质版6-5平台向公众披露咨询、投诉、举报联系方式的情况说明及相关证明文件纸质版7-1关于防火墙、入侵检测、数据加密以及灾难恢复等网络安全设施的情况说明及管理制度纸质版7-2信息科技管理、科技风险管理和科技审计有关制度纸质版7-3平台系统安全评估报告纸质版7-4自借贷合同到期起 5 年内网络日志及信息交互数据存储情况说明及证明文件纸质版7-5关于平台应用级灾备系统设施、加密设施等建立情况说明纸质版7信息安全信息安全7-6平台系统业务数据读取权限制度文件 纸质版8-1平台对于自融及变相自融情况的说明（如有）纸质版8-2风险备付金账户（如有）余额化解说明纸质版8-3
12、平台违规发放贷款(如有）说明纸质版8-4平台销售理财产品（如有）情况说明 纸质版8-5向境外提供出借人及借款人信息（如有）情况说明纸质版8说明类文说明类文档档8-6平台开展“校园贷”业务（如有）的纸质版说明8-7平台官网、手机应用软件、微信公众号及微博等社交媒体渠道的披露信息内容一致性的情况说明纸质版8-8平台信息系统定级备案证明文件及等级测试情况说明纸质版8-9平台息费收取方式说明纸质版8-10平台使用客户信息情况说明纸质版8-112017 年 6 月 30 日借贷余额、核查基准日借贷余额及增长率的情况说明纸质版8-12承诺书（模板见附表 6）纸质版9-1管理层自我评价（企业自拟，包括平台的
13、商业模式评价、风险特征、未来战略规划、持续经营能力评价、行业地位及核心竞争优势、高管人员胜任能力评价等，模板见附表 7）纸质版9其他资料其他资料9-2企业需要说明的其他问题及相关附件（企业自拟）纸质版提交材料要求：1.本清单作为全部文件的目录，与文件同时提供；2.未能提交的、有特殊情况的，请在备注栏中写明；3.电子版文件应为 PDF 格式，纸质版文件采用标准 A4 规格的纸张，加盖公章及骑缝章，要求清晰、完整，纸质版扫描件应为 PDF 格式，电子版文件和纸质版扫描件上传至金管通系统。纸质版编页码，装订成册（建议双面），备置 5 套在经营场所。4.为检查提供必要工作条件并对检查组的相关要求（包括
14、但不限于访谈、现场演示、抽样等）予以协助配合。5.提供的资料和信息真实、准确、完整和有效。6.对检查中的相关事项予以保密。参考定义：基准日：若无特殊说明，材料清单中要求的数据材料皆需截止到网贷机构提交自查报告日的上月末。制度文件：各网贷机构可根据材料清单提供具体制度，若现行制度与材料清单无法严格对应，则须标出以上相关内容对应的制度条目范围，如已在其他制度中提供，请注明附件号。关联关系（本表采用网络借贷信息中介机构业务活动信息披露指引（银监办发2017113 号）中的规定）：关联关系指网络机构主要股东、实际控制人、董事、监事、高级管理人员与其直接或间接控制、有重大影响的企业、自然人之间的关系，以
15、及可能导致网络借贷信息中介机构利益转移的其他关系（主要股东，指持有或控制网络信息借贷中介机构 5%以上股份或表决权的自然人、法人或其他组织；直接或间接控制企业，指直接或间接持有企业 5%以上股份或表决权）实际控制人（本表采用中国证券投资基金业协会对实际控制人的规定）：实际控制人是指控股股东（或派出董事最多的股东、互相之间签有一致行动协议的股东）或能够实际支配企业行为的自然人、法人或其他组织。认定实际控制人应一致追溯到最后的自然人、国资控股企业或集体企业、上市公司、受国外金融监管部门监管的境外机构。可以为共同实际控制。在符合上述要求的前提下，实际控制人可按照下列情形进行认定：1.持股 50%以上
16、的；2.通过行使表决权能够决定董事会半数以上成员当选的；3.通过投资关系、协议或者其他安排能够实际支配网贷机构行为且表决权持股超过 50%的。高级管理人员（本表采用中华人民共和国公司法中对高级管理人员的规定）：高级管理人员是指网贷机构的经理、副经理、财务负责人，上市公司董事会秘书和网贷机构章程规定的其他人员。近亲属（本表采用中华人民共和国民法通则中对近亲属的规定）：近亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。附表附表 1 1机构股东名册机构股东名册机构股东名称机构股东名称住住 所所法定代表人法定代表人营业执照注册号营业执照注册号出资出资形式形式认缴认缴出资出资实缴
17、实缴出资出资所占比例所占比例自然人股东名册自然人股东名册自然人股东姓名自然人股东姓名住住 所所性别性别身份证号码身份证号码出资出资形式形式认缴认缴出资出资实缴实缴出资出资所占比例所占比例附表附表 2-12-1法定代表人、实际控制人、董事、监事、高级管理人员统计表法定代表人、实际控制人、董事、监事、高级管理人员统计表姓名姓名性别性别年龄年龄最高学历最高学历最高学位最高学位专业专业现任职务现任职务联系电话联系电话附表附表 2-22-2法定代表人、实际控制人、董事、监事、高级管理人员情况表法定代表人、实际控制人、董事、监事、高级管理人员情况表姓名性别民族出生日期政治面貌国籍身份证号码学历专业学位毕业
18、院校毕业时间参加工作时间技术职称授予部门家庭地址姓名 关系身份证号近亲属（包括配偶、 父母、子女）起止年月院校专业毕（结、肄）业脱产/在职学习 经历起止年月工作单位、部门职 务工作 经历人员（亲笔签字）：单位（签章）：年 月 日附表附表 3 3 员工统计表员工统计表序序号号姓姓名名年龄年龄身份身份证号证号所在所在部门部门职务职务/ /岗位岗位入职入职时间时间合同合同期限期限工作工作地点地点是否是否签署签署劳动劳动合同合同是否是否签署签署保密保密协议协议类型类型备注备注*正式员工派遣员工实习人员附表附表 4 4：违规标的清单（违规标的列表至少包含以下字段内容）项目编号项目编号项目名项目名称称借款
19、项目借款项目类型类型借款方名借款方名称称项目金额项目金额（元）（元）发标利率发标利率（% %）借款利率借款利率（% %）担保方式担保方式担保机构担保机构起息日期起息日期到期日期到期日期还款时间还款时间是否提前是否提前还款还款执行状态执行状态还款方式还款方式19附表附表 5 5某某公司某某公司违规存量消化报告违规存量消化报告一、违规标的情况1、已消化违规标的的情况说明（按照不同的化解方式分类）按照时间顺序对标的的违规形式、融资金额、化解方式、化解过程、进行详细说明2、尚未消化违规标的情况对标的违规形式、融资金额、尚未化解的标的金额、化解方式、化解时间规划等进行详细说明二、违规标的化解方式示例（将
20、第一部分中列示的违规存量消化方式通过真实具体标的进行说明，该说明中应包含具体标的还款路径（若有），对于不同化解方式需分别举一个真实例子进行说明，并提供资金回款路径截图（若有）20附表附表 6 6承承 诺诺 书书北京市互联网金融风险专项整治工作领导小组办公室：【 】公司（以下简称“本公司”）已经按照政府部门对网贷机构的核查要求，详尽提供了有关资料和信息，并保证所提供的有关资料和信息真实、准确、完整和有效，不存在重大隐瞒、遗漏或误导的情形;所有文件资料上的印章和签字均为真实，签字人均有权或已被适当授权签署该等文件，相关资料的复印件或电子版与原件完全一致。就政府部门关注事项，兹予确认和承诺如下：一、
21、 公司基本信息名称：【 】；法定代表人姓名：【 】；职务：【 】；任期：【 】年【 】月【 】日至【 】年【 】月【 】日；21平台名称：【 】；网址：【 】。二、自 2016 年 8 月 24 日至核查基准日期间发生的存量业务全部合规。三、已提交的所有证照、书面或电子材料和数据等，均真实、准确、完整、合法及有效。四、所有工作人员均具备充分授权且其身份均真实。五、自自查报告提交之日起至合规检查结束日止，工商登记信息不发生变更。六、不存在以下违法违规经营行为：1、为自身或变相为自身融资；2、直接或间接接受、归集出借人的资金；3、直接或变相向出借人提供担保或者承诺保本保息；4、自行或委托、授权第三
22、方在互联网、固定电话、移动电话等电子渠道以外的物理场所进行宣传或推介融资项目；5、发放贷款，但法律法规另有规定的除外；6、将融资项目的期限进行拆分；7、自行发售理财等金融产品募集资金，代销银行理财、券商资管、基金、保险或信托产品等金融产品；8、开展类资产证券化业务或实现以打包资产、证券化资产、信托资产、基金份额等形式的债权转让行为；9、除法律法规和网络借贷有关监管规定允许外，与其他机构投资、代理销售、经纪等业务进行任何形式的混合、捆绑、代理；2210、虚构、夸大融资项目的真实性、收益前景，隐瞒融资项目的瑕疵及风险，以歧义性语言或其他欺骗性手段等进行虚假片面宣传或促销等，捏造、散布虚假信息或不完
23、整信息损害他人商业信誉，误导出借人或借款人；11、向借款用途为投资股票、场外配资、期货合约、结构化产品及其他衍生品等高风险的融资提供信息中介服务；12、从事股权众筹等业务；13、从事信用中介业务；14、有资金池，为客户垫付资金；15、对出借人实行了刚性兑付；16、未对对出借人进行风险评估并进行分级管理；17、未向出借人充分披露借款人的风险信息；18、未向出借人充分披露借款人的风险信息；19、未坚持小额分散地网络借贷原则；20、发售理财产品募集资金（或剥离到关联机构发售理财产品）；21、以高额利诱等方式吸引出借人或投资者加入：22、法律法规、网络借贷有关监管规定禁止的其他活动。七、承诺对验收工作
24、中的相关事项予以保密，非经许可不得录音录像或向新闻媒体等外界披露。八、承诺全力配合核查工作，并自愿承担因不提供、不按时提供或提供虚假信息等的一切后果。特此承诺。23（以下无正文，为本承诺书签署部分）(此页无正文，为本承诺书签署部分)公司名称（公章）： 法定代表人签章： 实际控制人签章：高管（参照公司法，注明职务）签章：主要合规负责人签章：主要股东（持股 5%以上）签章：年 月 日24附表附表 7 7 管理层自我评价管理层自我评价（一）平台商业模式描述：（一）平台商业模式描述：请用图形和文字详细描述平台的商业模式，包括平台的定位，资产端类别，资金端来源，资产、资金获取与获客渠道，风控模式、盈利模
25、式等方面介绍。（二）风险类型及管控能力：（二）风险类型及管控能力：请详细描述平台可能存在哪些风险，资产端的风险特征，资金端的风险特征，以及对这些风险的管理控制措施，自运营以来的风险控制能力、实际效果（数据）及风控能力评价。（三）风险承担与吸收能力：（三）风险承担与吸收能力：请从股东背景、股东所能提供的资源或支持、股东的财务数据（最近三年的总资产、净资产、收入、净利润）、平台的财务数据（最近三年的总资产、净资产、交易规模、收入、净利润）等方面，说明在遇到极端性情形时（如大规模集中提现、逾期及不良），平台的风险承担能力或风险损失吸收能力，以及资本补充计划、股东可能采取的救助措施。（四）平台未来战略
26、规划：（四）平台未来战略规划：请详细描述平台的战略定位、愿景、使命、未来的发展策略及时间安排，发展目标、未来五年的财务指标、资本运作计划、实现上述目标所需要匹配的资源能力、主要保障措施等。（五）平台竞争优势或核心竞争力：（五）平台竞争优势或核心竞争力：请详述平台所处的细分行业、主要竞争者、行业地位及排名、所拥有的核心技术或核心资源、所具有的几个竞争优势或核心竞争力。25（六）高管团队及能力评价：（六）高管团队及能力评价：请概述各高管人员的主要从业经历及年限、高管团队具有的能力，评价各高管人员的胜任能力以及近三年的工作业绩，论证高管团队能否满足平台未来发展和实现战略目标的需求。（七）平台可持续经营能力评价：（七）平台可持续经营能力评价：对平台自成立以来业务规模、经营业绩以及盈利能力总结分析，测算平台的盈亏平衡点或现金流平衡点，并进行敏感性分析，对平台未来可持续经营能力进行自我评价。