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1、- 0 -科技成果评价申请表科技成果评价申请表粤中西医会评字粤中西医会评字 号号成成 果果 名名 称：称：完完 成成 单单 位：位：申申 请请 评评 价价 单单 位位： （盖章）（盖章）申申 请请 评评 价价 日日 期期：申申请请组组织织 评评价价 单单位位：广广东东省省中中西西医医结结合合学学会会组织组织评评价价 单位受理日期：单位受理日期： 经办人：经办人： （签字）（签字）广东省中西医结合学会广东省中西医结合学会- 5 -二二一八年制一八年制科技成果中文名称限 35 个汉字研究起始时间研究终止时间单位名称隶属省部代码名称所在地区代码名称广州市联系人单位 属性 （2）独立科研机构大专院 校
2、工矿企业集体个体 其他邮政编码联系电话申请评价单位通信地址任务来源（2） （3）国家科技计划 省科技计划 3.其他计划（国家部委计划 省其他部门计划 市级科技计划）4.计划外成果有无密级（0）0-无 1-有密 级（ ）1-秘密 2-机密 3-绝密内 容 简 介- 2 - 5 -技 术 资 料 目 录1. 研究工作总结报告2. 技术总结报告3. 详细技术资料4. 推广应用总结报告5. 附件资料目录5.1 相关课题任务书5.2 发明专利证书5.3 科技查新报告5.4 论文引用查询报告5.5 推广应用证明5.6 课题组发表相关论文5.7 其他- 4 - 5 -主主 要要 研研 制制 人人 员员 名名
3、 单单序序 号号姓姓 名名性性 别别出生年月出生年月技术职称技术职称文化程度（学位）文化程度（学位）工工 作作 单单 位位对成果创造性贡献对成果创造性贡献签名签名123456789101112131415- 6 -161718192021222324252627注：主要研制人员超过 15 人可加附页- 7 -申 请 评 价 单 位 意 见领导签字 （盖章）主 管 业 务 部 门 意 见领导签字 （盖章）任 务 下 达 单 位 意 见领导签字 （盖章）组 织 评 价 单 位 意 见经办人 （签字） ；主管领导 （签字）评价形式会议评价- 8 -填填 写写 说说 明明科技成果评价申请表科技成果评价
4、申请表：本表规格为标准 A4 纸，竖装。必须打 印或铅印，字体为 4 号字。 成果名称：成果名称：由成果完成单位填写。 完成单位：完成单位：指承担该项目主要研制任务的单位。由二个以上单位共 同完成时，原则按计划任务书或技术合同中研制单位的顺序由第一完成单 位填写，如有变化，填写前完成单位必须协商一致。 申请评价单位：申请评价单位：由成果完成单位填写，名称必须与单位公章完全一 致，二个以上单位完成的，原则由计划任务书或合同书中第一承担单位提 出申请，如有变化，在提出申请评价之前，各完成单位必须协商一致。 申请评价日期：申请评价日期：由成果完成单位填写，并以申请评价单位盖章日期 为准。 申请组织评
5、价单位：申请组织评价单位：指向有组织评价权，并向其提出评价申请的单 位。由成果完成单位填写。 组织评价单位受理日期：组织评价单位受理日期：指申请评价单位将本评价申请表送达申请 组织评价单位的日期。由经办人填写并签字。 申请表中的“科技成果名称科技成果名称”必须填写全称，并与封面上的科技成 果名称完全一致。 研究起始时间：研究起始时间：是指该项成果开始研究或开发的时间，应以计划任 务书或合同、协议书上的时间为准。 研究终止时间：研究终止时间：是指该成果最终完成的时间为准。 申请评价单位：申请评价单位： 单位名称：即封面上的申请评价单位。 隶属省部：指申请评价单位的行政隶属关系属于哪个地方或部门，
6、 如果本单位有双重隶属关系，请按本单位最主要的隶属关系填写。隶属省 部的名称由申请评价单位填写，代码由申请组织评价单位按照“省、自治 区、直辖市名称与代码；国务院各部、委、局及其机构名称与代码”填写。所在地区：是指评价申请单位所在的省、自治区、直辖市、地区名 称由申请评价单位填写，代码由申请组织评价单位按照“省、自治区、直 辖市名称与代码”填写。 单位属性：是指成果第一完成单位在独立科研机构 大专院校 工矿企业 集体个体 其他五类性质中属于哪一类，并在括号中选填 相应的数字即可。 联系人：是指申请评价单位的该项成果的技术负责人。 通信地址：指评价申请单位的通信地址，要依次写明省、市（区） 、
7、县、街和门牌号码。- 5 -任务来源：任务来源：是指该项目隶属于哪个计划，请在括号中选填4.即 可。 成果有无密级：成果有无密级：根据国家有关科技保密规定，确定该项目是否有密 级。 密级：密级：根据国家有关科技保密的规定确定的密级。该项目如无密级 此栏可不填，如有密级请在括号内选填即可。 内容简介，内容简介，应包括如下内容： 任务来源：计划项目应与清计划名称及其编号。计划外的应说明是 横向或自选项目。 应用领域和技术原理。 性能指标（写明计划任务书或合同书要求的主要性能指标和实际达 到的性能指标） 。 与国内外同类技术比较。 成果的创造性、先进性。 作用意义（直接经济效益和社会意义） 。 推广
8、应用的范围、条件和前景以及存的问题和改进意见。 技术资料目录：技术资料目录：指按照规定应由申请评价单位提供的主要文件和技 术资料。 主要研究人员：主要研究人员：由成果完成单位根据研究人员对成果的创造性贡献 大小顺序填写。并应得到所有完成单位的认可。 申请评价单位意见：申请评价单位意见：由申请评价单位填写，经领导评价后，加盖单 位公章。 主管业务部门意见：主管业务部门意见：由申请评价单位的上级业务主管部门填写，经 领导签字后，加盖单位公章。 任务下达单位意见：任务下达单位意见：由该项目的任务下达单位填写，经领导签字的， 加盖单位公章。21.21.组织评价单位意见：组织评价单位意见：由组织评价单位填写，由经办人和主管领导签 字。22.22.评价评价形式：形式：由组织评价单位填写。