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1、附件1天津港保税区、空港物流加工区天津港保税区、空港物流加工区 20082008 年化工企业及使用危险化学品企业自查表年化工企业及使用危险化学品企业自查表企业名称（盖章）企业分类主要负责人（签字）填表人职位联系电话手机传真企企 业业 自自 查查 内内 容容序号自查内容自查情况说明企业安全生产责任制制定、完善和执行情 况，责任制是否制定、完善和执行？日常如何部署安全生产工作的？企业主要负责人落实安全生产责任制情况本次企业自查工作是否亲自专门开会安排部署？如何部署的？日常安全生产工作是如何抓的？有什么举措？1分管安全生产工作负责人落实安全生产责 任制情况本次企业自查工作是否亲自带队检查？如何要求的
2、？填表说明：“企业分类”填写六类“检查企业范围”中本单位主要的一类，“主要负责人”填写在企业法定代表人或总经理。“职位” 是指填表人职务或职位。附件2天津港保税区、空港物流加工区天津港保税区、空港物流加工区 20082008 年化工企业及使用危险化学品企业自查表（续）年化工企业及使用危险化学品企业自查表（续）序号自查内容自查情况说明企业各项安全生产规章制度建立、完善和 执行情况列出已建立的安全生产规章制度名称：（可附页填写与说明）执行情况：是否建立临时用电作业票？ 是否建立动火作业票？ 是否建立高空作业票？ 是否建立禁区作业票？（进入罐、釜等密闭容器内部，进入下水井、污水管道、 污水池等受限空
3、间作业，要求采取防硫化氢等有毒有害气体中毒或窒息等事故的 措施）2特殊作业安全管理制度的执行情况。是否建立其它特殊作业制度？ 是否建立隐患排查治理制度？是否认真进行了隐患排查？ 是否建立了“四级”隐患排查台帐？已排查出隐患 项，已整改 项，未完成整改 项 整改率 3隐患排查治理情况对于未完成整改的隐患是否做到“五落实”？附件3天津港保税区、空港物流加工区天津港保税区、空港物流加工区 20082008 年化工企业及使用危险化学品企业自查表（续）年化工企业及使用危险化学品企业自查表（续）序号自查内容自查情况说明“迎奥运，安全生产百日会战”查出的隐患是否完成整改？ 查出隐患 项， 已整改 项，未完成
4、整改 项，整改率 “迎奥运，安全生产百日会战”专项行动 中查出的隐患完成整改情况 对于未完成整改的隐患是否做到“五落实”？安全投入保障情况主要负责人持安全资格证上岗情况：安全管理人员持安全资格证上岗情况：特种作业人员持证上岗情况，其中：电工 人，有证 人；制冷工 人，有证 人； 其他特种作业人员（填工种人数）： 危险化学品作业人员培训情况：人员培训情况其他作业人员培训情况：4夜间和节假日负责人值班情况。是否每月有值班表？是否建立了定期的隐患排查治理制度？2008 年是否进行过应急演练？主要应急器材有哪些？缺少哪些主要应急器材？5应急管理情况是否采取了事故状态下保证清净下水（即防止废水外排污染）
5、的措施？附件4天津港保税区、空港物流加工区天津港保税区、空港物流加工区 20082008 年化工企业及使用危险化学品企业自查表（续）年化工企业及使用危险化学品企业自查表（续）序号自查内容自查情况说明是否请中介机构做过安全评价？ 中介评价机构的名称：企业是否使用剧毒化学品？ 剧毒化学品名称：安全评价报告是何年何月完成的？6安全评价情况安全评价报告中提出的问题是否已全部完成整改？ 提出问题 项，已整改 项，尚未完成整改 项，整改率 罐区等重大危险源安全设施设备（液位、压力、温度报警和可燃气体泄漏报警） 是否齐全？ 生产车间重大危险源安全设施设备有哪些？仓库重大危险源安全设施设备有哪些？其它重大危险
6、源的安全设施设备有哪些？各自是否分别有监控责任人？监控措施有哪些？7重大危险源监控情况监控措施是否落实到位？附件5天津港保税区、空港物流加工区天津港保税区、空港物流加工区 20082008 年化工企业及使用危险化学品企业自查表（续）年化工企业及使用危险化学品企业自查表（续）序号自查内容自查情况说明8对照危险化学品从业单位安全标准化规 范（试行）自查情况。涉及危险化学品的压力容器有 台是否按规定定期检测检验？ 已检验 台，尚未检验 台，检验率 危险化学品压力容器的管理情况是否有压力容器使用合格证？ 有证 台，无证 台， 取证率 安全附件是否齐全？是否按规定定期检验？9压力容器安全附件的管理情况安全附件是否有效？附件6天津港保税区、空港物流加工区天津港保税区、空港物流加工区 20082008 年化工企业及使用危险化学品企业自查表（续）年化工企业及使用危险化学品企业自查表（续）序号自查内容自查情况说明给本单位运输危险化学品的车辆是否有资质？人员是否有资质的？10危险化学品运输情况是否建立危险化学品运输车辆、人员、货物出入本单位的登记记录？11其它请将此表传真至区安监局 传真 84906093，同时发电子邮件至 。 咨询电话：孟学斌 84906081，13302039166