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天津市人民医院药物临床试验机构 Y0103-01B02主要研究者声明项目名称申办方该项目 资金来源申办方 研究科室自筹 其他，资助单位名称： 您及您的家庭成员、或者您们作为法人的公司与申办公司（厂商）是否有财 务往来？否 是，请说明：您是否为申办公司（厂商）的管理人员或学术指导人员？ 否 是，请说明：您是否为该试验药物或器械在科学、财务、法律方面的顾问或者发言人？ 否 是，请说明：您是否与申办公司（厂商）有任何合同，例如购买产品、供应原料、租赁等？否 是，请说明：您是否指定您的学生或其他下属人员获得申办公司（厂商）的赞助？ 否 是，请说明：无利益冲突声明您在上一年度参加申办公司（厂商）组织的活动的次数？ 参加国际会议： 次 参加国内会议： 次 到申办公司（厂商）参观及授课： 次（若无，请填“0”次）项目负责人承诺经研究讨论，我科室作为天津市人民医院国家药物临床试验机 构的专业科室，愿意并有能力承担此临床试验项目，并保证严格按 照 GCP、试验方案及其他有关文件的规定，保护受试者权益，保证 试验数据的科学、真实、可靠，确保试验按期完成。并承诺，在开 展本项目的同时，无与该试验药物和器械目标适应症相同的在研项 目。 特此声明！科室名称： 主要研究者： 日期：天津市人民医院药物临床试验机构 Y0103-01B02