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1、20092009 年学校饮用水卫生情况自查表年学校饮用水卫生情况自查表学校名称（盖章）：桃浦中心小学 学校类别：高校 中专技职校 中小学 学校地址：白丽路 751 号 联系电话：66773394*8103项目项目内容内容结果结果1.是否制订饮用水突发污染事故和传染病应急处理预案是 否2.是否制订饮用水卫生管理制度是 否饮用水卫生饮用水卫生管理情况管理情况3.有无设立专职或兼职饮用水卫生管理员有 无饮用水水源情况饮用水水源情况市政集中式供水 自备供水 二次供水 分散式水供水 管道分质供水 其他供水方式（ ）1.水源周围 30 米有无污染源有 无2.自备水井是否密闭是 否3.蓄水设施是否定期清洗消
2、毒是 否4.所用消毒产品有无卫生许可批件有 无5.是否定期进行水质检测是 否6.最近一次水质送检日期 年 月 日自备供水卫自备供水卫生管理情况生管理情况7.最近一次水质检测结果合格 不合格（不合格项目 ）1.二次供水管理单位学校自行管理 委托物业公司管理 其他管理形式（ ）2.有无二次供水卫生管理人员有 无3.蓄水池有无加盖上锁有 无4.水箱有无加盖上锁有 无5.水箱溢水口有无加网罩有 无6.对蓄水池和水箱是否定期清洗消毒是 否7.清洗消毒单位有无资质有 无8.清洗消毒人员有无健康证有 无9.所用消毒产品有无卫生许可批件有 无10.是否定期进行水质检测是 否11.最近一次水质送检日期 年 月 日二次供水卫二次供水卫生管理情况生管理情况12.最近一次水质检测结果合格 不合格（不合格项目 ）