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1、事故原因分析与处理报告部部 门门行政与人力资源部填填 报报 时时 间间2006/6/9报告正文：报告正文：1、事件（或故障设备）名称：#1 机组主给水电动门引起锅炉 MFT 动作2、事件（或设备故障）过程： #1 机组负荷 160MW，08：45 锅炉给水由旁路切为主路时，手操开启主给水电动门，DCS 上主给水电动门变为暗红色后显示“黄闪” ，主给水旁路气动调门自动状态全开，给水主控自动转为“自动”状态，就地查主给电动门并没有开，通知工程部热工、锅炉专业处理。09：07，主给水电动门显示全开（就地实际未开） ，旁路调阀自动关至 0 位，锅炉主给水流量低报警，立即将主给水旁路调门切为手动，手动开
2、主给水旁路调门时，无法开启，锅炉给水流量低低 MFT。09：20 锅炉点火，09：40，做主给水由旁路切为主路试验，操作开启主给水电动门时，该门很快即显示为全开位（实际未开） ，旁路调门自动关闭，立即切手动开启，无法开启，立即手操关闭主给水电动门后，开启旁路调门，锅炉给水流量恢复正常。11：40，#1 机组与系统并列，并逐渐带负荷至 300MW。事件原因分析：事件原因分析：阀门开不动通知维护消缺，姚孟维护人员在处理过程中，在阀门全关的状态下造成开到位开关动作，使开到位信号发出，逻辑上主给水电动门发出开信号后旁路气动调门自动关闭，省煤器入口给水流量小于 587t/h 至使锅炉 MFT 保护动作，
3、联跳汽轮发电机。事件处理措施与处理结果：事件处理措施与处理结果：炉膛吹扫完毕后重新点火，汽机冲转；切断主给水电动门电源，闭锁主给水电动门开启联关旁路凋门联锁；机务将主给水电动门阀门上腔室的安全阀人工启动泄压，手动开关阀门灵活，送上电动执行器电源重新对阀门进行开关行程调整后恢复正常。暴漏问题：暴漏问题：1、在没有办理工作票的情况下，维护人员与运行人员没有充分沟通和相互交待注意事项。在旁路门自关的情况下运行人员没有及时发现省煤器入口给水流量的变化。2、没有认真分析阀门远方操作不动的原因就盲目拆开电动执行器端盖扩大工作范围。3、消缺程序不健全，维护人员在技术支持部不知情的情况下善自消缺。4、生产人员
4、对设备重要的逻辑、联锁、保护掌握的不够清楚；消缺前没做相应的安全措施。防范措施：防范措施：1、技术支持部规范设备消缺程序及相关规定，并严格按规定及程序执行消缺，保证消缺工作科学、规范开展。2、制定并严格执行消缺工作相互交待制度及监护制度。3、针对有关逻辑、联锁、保护的设备在消缺前运行人员、技术人员、维护人员必须弄清楚逻辑、联锁、保护，并做好相应安全措施才予开始消缺。4、对同类型的电动门，进行认真分析，制定合适的技术改造放案，保证电动门正常动作。结论：结论：发电部运行人员在无工作票情况下，没有对维护人员进行交待和记录，并且在消缺过程中没有进行监护采取必须的通讯联络，对本次事故负有间接责任。维护人
5、员没有执行正确的消缺程序，在没有运行及技术支持部人员的监护和不清楚设备逻辑的情况下善至扩大工作范围，对本次事故的负直接责任。技术支持部没有制定来格的消缺制度，并疏于对维护队伍的管理，对本次事故负有直接管理责任。依事故调查规程本次事故造成全厂对外停电，定性为一般设备事故。处罚：根据处罚：根据“四不放过四不放过”原则，以查清事故原因、避免同类事故再次发生、保证机组安原则，以查清事故原因、避免同类事故再次发生、保证机组安全经济运行为目的，根据公司全经济运行为目的，根据公司安全生产管理规定安全生产管理规定 ，参照相关制度，处罚意见如下：，参照相关制度，处罚意见如下：发电部：请发电部给予在事故中的相关人员进行考核，考核总额度：100 元。技术支持部：请技术支持部给予在事故中的相关人员进行考核，考核总额度：300 元。姚孟维护：请技术支持部根据维护合同给姚孟维护单位进行考核，考核额度：500 元。