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1、1生产事故原因分析与处理报告部 门安全保卫处填 报 时 间2008 年 6 月 18 日事件名称:事件名称:#2 机电泵油中进水事件过程:事件过程:2008 年 6 月 7 日,电泵密封水回水为排地沟运行方式;0:20 左右运行交接班检查发现#2 机电泵轴端冒水,随后检查发现电泵密封水回水排地沟门在关闭状态,但未关完,运行人员切换电泵密封水回水为倒凝汽器方式。经检查确认,电泵油中进水。事件原因分析:事件原因分析:1、从事件过程和历史记忆曲线分析,有人误关#2 机电泵密封水回水排地沟门。2、6 月 5 日 20:36,#2 机电泵启动,6 月 6 日 23:15,2B 汽泵并入运行,退出2 机电
2、泵运行,投备;在此期间,电泵密封水差压、电泵密封水回水温度等各项参数正常。3、6 月 6 日 23:20 ,汽机 PC2A 段接地,查为汽机房排污泵坑 2B 排污泵接地所致,2B 排污泵停电,之后维护人员加装临时排污泵。4、6 月 7 日 0:18,#2 机电泵密封水差压发生变化;0:23,电泵密封水回水温度开始上升,此时电泵密封水回水排地沟门被人关闭。事件处理措施与处理结果:事件处理措施与处理结果:1、运行人员切换电泵密封水回水为倒凝汽器方式;2、 6 月 7 日 10:00,#2 机电泵开始换油,14:35 换油结束。暴露问题:暴露问题:1、有人擅自关闭电泵密封水回水排地沟门。防范措施:1
3、、举一反三,生产各部门和维护单位持续加强人员教育培训,任何现场作业没有工 作票不得开工,任何操作必须按规定程序进行;2、维护人员在巡视检查设备时,不得擅自操作运行设备,进行设备故障处理按相关 制度规定执行;3、建议对类似的重要排水、排污等作用的阀门系统进行统计,对可能发生误操作导2致系统或设备不安全运行的阀门进行挂牌,做好警示;4、以往机组 C 级检修期间,曾经发生过发电机密封油系统阀门误动现象,对于机组A、B、C 级检修或者事故抢修期间,可能发生类似问题的设备系统,要引起重视。结论:结论:1、此次事件从目前掌握的情况,未发现责任人;2、运行人员及时发现问题,予以表扬;3、按照公司生产事故调查管理规定 ,定性为设备异常设备异常。考核:考核:无。批准审核拟稿