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1、原发性肺癌诊疗规范（原发性肺癌诊疗规范（20112011 年版）年版）一、概述一、概述原发性肺癌原发性肺癌（以下简称肺癌）（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。是我国最常见的恶性肿瘤之一。20102010 年卫生统计年鉴显示，年卫生统计年鉴显示，20052005 年，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第年，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第 1 1 位。位。为进一步规范我国肺癌诊疗行为，提高医疗机构肺癌诊疗水平，改善肺癌患者预后，保为进一步规范我国肺癌诊疗行为，提高医疗机构肺癌诊疗水平，改善肺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。二、诊断技术
2、与应用二、诊断技术与应用（一）高危因素。有吸烟史并且吸烟指数大于（一）高危因素。有吸烟史并且吸烟指数大于400400 支支/ /年、高危职业接触史年、高危职业接触史( (如接触石棉如接触石棉) )以及肺癌家族史等，年龄在以及肺癌家族史等，年龄在 4545 岁以上者，是肺癌的高危人群。岁以上者，是肺癌的高危人群。（二）临床表现。（二）临床表现。1.1.肺癌早期可无明显症状。肺癌早期可无明显症状。 当病情发展到一定程度时，当病情发展到一定程度时， 常出现以下症状：常出现以下症状：（1 1）刺激性干咳。）刺激性干咳。（2 2）痰中带血或血痰。）痰中带血或血痰。（3 3）胸痛。）胸痛。（4 4）发热。
3、）发热。（5 5）气促。）气促。当呼吸道症状超过两周，经治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼当呼吸道症状超过两周，经治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。2.2.当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状：当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状：（1 1）癌肿侵犯喉返神经出现声音嘶哑。）癌肿侵犯喉返神经出现声音嘶哑。（2 2）癌肿侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。）癌肿侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。（3 3）癌肿侵犯胸膜引起胸膜腔
4、积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。）癌肿侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。（4 4）癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。）癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。（5 5）上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静）上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、同侧上眼脸下垂、 瞳孔缩小、瞳孔缩小、 眼球内陷、眼球内陷、
5、 面部无汗等颈交感神经综合征表现。面部无汗等颈交感神经综合征表现。（6 6）近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的）近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。可能。（7 7） 持续固定部位的骨痛、持续固定部位的骨痛、 血浆碱性磷酸酶或血钙升高应当考虑骨转移的可能。血浆碱性磷酸酶或血钙升高应当考虑骨转移的可能。（8 8）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应当考虑）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应当考虑肝转移的可能。肝转移的可能。（9 9）皮下转移时可在皮下触及结节
6、。）皮下转移时可在皮下触及结节。（1010）血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。）血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。（三）体格检查。（三）体格检查。1.1.多数肺癌患者无明显相关阳性体征。多数肺癌患者无明显相关阳性体征。2.2.患者出现原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）患者出现原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾） 、非游走性肺性关节疼痛、非游走性肺性关节疼痛、1男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等。男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等。3.3.临床表现高度可疑肺癌的患者，临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、体检发现声带麻
7、痹、上腔静脉梗阻综合征、上腔静脉梗阻综合征、HornerHorner 征、征、PancoastPancoast 综合征等提示局部侵犯及转移的可能。综合征等提示局部侵犯及转移的可能。4.4.临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。结肿大等提示远处转移的可能。( (四四) )影像检查。影像检查。1.1.胸部胸部 X X 线检查：线检查：胸片是早期发现肺癌的一个重要手段，胸片是早期发现肺癌的一个重要手段，也是术后随访的方法之一。也是术后随访的方法之一。2.2.胸部胸
8、部 CTCT 检查：胸部检查：胸部 CTCT 可以进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可大致区分其可以进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可大致区分其良、恶性，是目前诊断肺癌的重要手段。低剂量螺旋胸部良、恶性，是目前诊断肺癌的重要手段。低剂量螺旋胸部CTCT 可以有效地发现早期肺癌，而可以有效地发现早期肺癌，而CTCT引导下经胸肺肿物穿刺活检是重要的获取细胞学、组织学诊断的技术。引导下经胸肺肿物穿刺活检是重要的获取细胞学、组织学诊断的技术。3.B3.B 型超声检查：型超声检查：主要用于发现腹部重要器官以及腹腔、主要用于发现腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，腹膜后淋巴结有无转移，也
9、用于也用于双锁骨上窝淋巴结的检查；对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性及进行双锁骨上窝淋巴结的检查；对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸水抽取定位。超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸水抽取定位。4.MRI4.MRI 检查：检查：MRIMRI 检查对肺癌的临床分期有一定价值，特别适用于判断脊柱、肋骨以及颅检查对肺癌的临床分期有一定价值，特别适用于判断脊柱、肋骨以及颅脑有无转移。脑有无转移。5.5.骨扫描检查：用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，可骨扫描检查：用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨
10、可疑转移时，可对可疑部位进行对可疑部位进行 MRIMRI 检查验证。检查验证。6.PET-CT6.PET-CT 检查：检查：不推荐常规使用。不推荐常规使用。在诊断肺癌纵隔淋巴结转移时较在诊断肺癌纵隔淋巴结转移时较 CTCT 的敏感性、的敏感性、特异性特异性高。高。( (五五) )内窥镜检查。内窥镜检查。1.1.纤维支气管镜检查：纤维支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用的方法，包括纤支镜直纤维支气管镜检查：纤维支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用的方法，包括纤支镜直视下刷检、活检以及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断。上述几种方法联合应用可以提高视下刷检、活检以及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断。上述几种
11、方法联合应用可以提高检出率。检出率。2.2.经纤维支气管镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术（经纤维支气管镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术（TBNATBNA）和纤维超声支气管镜引导透）和纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（壁淋巴结穿刺活检术（EBUS-TBNAEBUS-TBNA） ：经纤维支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检有助于治疗前：经纤维支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检有助于治疗前肺癌肺癌 TNMTNM 分期的精确分期的精确 N2N2 分期。但不作为常规推荐的检查方法，有条件的医院应当积极开展。分期。但不作为常规推荐的检查方法，有条件的医院应当积极开展。经纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（
12、经纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（EBUS-TBNAEBUS-TBNA）更能就肺癌）更能就肺癌N1N1 和和 N2N2 的精确病的精确病理诊断提供安全可靠的支持。理诊断提供安全可靠的支持。3.3.纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估 N N 分期的有效方法，是目前临床评价肺癌纵隔淋巴分期的有效方法，是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。尽管结状态的金标准。尽管CTCT、MRIMRI 以及近年应用于临床的以及近年应用于临床的 PET-CTPET-CT 能够对肺癌治疗前的能够对肺癌治疗前的 N N 分期提分期提供极有价值的证据，但仍然不能取代纵隔镜的诊断价值。
13、供极有价值的证据，但仍然不能取代纵隔镜的诊断价值。4.4.胸腔镜检查：胸腔镜可以准确地进行肺癌诊断和分期，对于经纤维支气管镜和经胸壁胸腔镜检查：胸腔镜可以准确地进行肺癌诊断和分期，对于经纤维支气管镜和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术（肺肿物穿刺针吸活检术（TTNATTNA）等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌，尤其是肺部微小）等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除，即可以明确诊断。对于中晚期肺癌，胸腔镜下可以行淋巴结、结节病变行胸腔镜下病灶切除，即可以明确诊断。对于中晚期肺癌，胸腔镜下可以行淋巴结、胸膜和心包的活检，胸膜和心包的活检， 胸水及心包积液的细胞学检
14、查，胸水及心包积液的细胞学检查， 为制定全面治疗方案提供可靠依据。为制定全面治疗方案提供可靠依据。( (六六) )其他检查技术。其他检查技术。1.1.痰细胞学检查：痰细胞学检查是目前诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断方法之一，连痰细胞学检查：痰细胞学检查是目前诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断方法之一，连续三天留取清晨深咳后的痰液进行痰细胞学涂片检查可以获得细胞学的诊断。续三天留取清晨深咳后的痰液进行痰细胞学涂片检查可以获得细胞学的诊断。2.2.经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术（经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术（TTNATTNA）：）： TTNATTNA 可以在可以在 CTCT 或或 B B 超引导下进行，在
15、诊断超引导下进行，在诊断周围型肺癌的敏感度和特异性上均较高。周围型肺癌的敏感度和特异性上均较高。23.3.胸腔穿刺术：当胸水原因不清时，可以进行胸腔穿刺，以进一步获得细胞学诊断，并胸腔穿刺术：当胸水原因不清时，可以进行胸腔穿刺，以进一步获得细胞学诊断，并可以明确肺癌的分期。可以明确肺癌的分期。4.4.胸膜活检术：当胸水穿刺未发现细胞学阳性结果时，胸膜活检可以提高阳性检出率。胸膜活检术：当胸水穿刺未发现细胞学阳性结果时，胸膜活检可以提高阳性检出率。5.5.浅表淋巴结活检术：对于肺部占位病变或已明确诊断为肺癌的患者，如果伴有浅表淋浅表淋巴结活检术：对于肺部占位病变或已明确诊断为肺癌的患者，如果伴有
16、浅表淋巴结肿大，应当常规进行浅表淋巴结活检，以获得病理学诊断，进一步判断肺癌的分期，指巴结肿大，应当常规进行浅表淋巴结活检，以获得病理学诊断，进一步判断肺癌的分期，指导临床治疗。导临床治疗。( (七七) )血液免疫生化检查。血液免疫生化检查。1.1.血液生化检查：对于原发性肺癌，目前无特异性血液生化检查。肺癌患者血浆碱性磷血液生化检查：对于原发性肺癌，目前无特异性血液生化检查。肺癌患者血浆碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血浆碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血浆碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。高考虑肝转移的可能。2
17、.2.血液肿瘤标志物检查：目前尚并无特异性肺癌标志物应用于临床诊断，故不作为常规血液肿瘤标志物检查：目前尚并无特异性肺癌标志物应用于临床诊断，故不作为常规检查项目，检查项目， 但有条件的医院可以酌情进行如下检查，但有条件的医院可以酌情进行如下检查， 作为肺癌评估的参考：作为肺癌评估的参考：（1 1）癌胚抗原（）癌胚抗原（carcinoembryonicantigen,CEAcarcinoembryonicantigen,CEA） ：目前血清中：目前血清中CEACEA 的检查主要用于判断的检查主要用于判断肺癌预后以及对治疗过程的监测。肺癌预后以及对治疗过程的监测。（2 2）神经特异性烯醇化酶神经
18、特异性烯醇化酶（neuronespecificenolaseneuronespecificenolase，NSENSE） ：是小细胞肺癌首选标志物，是小细胞肺癌首选标志物，用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测。用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测。（3 3）细胞角蛋白片段）细胞角蛋白片段1919（cytokeratinfragmentcytokeratinfragment，CYFRA21-1CYFRA21-1） ：对肺鳞癌诊断的敏感性、：对肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有一定参考意义。特异性有一定参考意义。（4 4）鳞状细胞癌抗原（）鳞状细胞癌抗原（squarmouscellcarcinomaanti
19、gensquarmouscellcarcinomaantigen，SCCSCC） ：对肺鳞状细胞癌疗效：对肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值。监测和预后判断有一定价值。( (八八) )组织学诊断。组织病理学诊断是肺癌确诊和治疗的依据。活检确诊为肺癌时，应当组织学诊断。组织病理学诊断是肺癌确诊和治疗的依据。活检确诊为肺癌时，应当进行规范化治疗。如因活检取材的限制，活检病理不能确定病理诊断时，建议临床医师重复进行规范化治疗。如因活检取材的限制，活检病理不能确定病理诊断时，建议临床医师重复活检或结合影像学检查情况进一步选择诊疗方案，必要时临床与病理科医师联合会诊确认病活检或结合影像学检查情况进
20、一步选择诊疗方案，必要时临床与病理科医师联合会诊确认病理诊断。理诊断。（九）肺癌的鉴别诊断。（九）肺癌的鉴别诊断。1.1.良性肿瘤：常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、良性肿瘤：常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。这些良性病变在影像检查上各有其特点，硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。这些良性病变在影像检查上各有其特点，若与恶性肿瘤不易区别时，应当考虑手术切除。若与恶性肿瘤不易区别时，应当考虑手术切除。2.2.结核性病变：是肺部疾病中较常见也是最容易与肺癌相混淆的病变。临床上容易误诊结核
21、性病变：是肺部疾病中较常见也是最容易与肺癌相混淆的病变。临床上容易误诊误治或延误治疗。对于临床上难于鉴别的病变，应当反复做痰细胞学检查、纤维支气管镜检误治或延误治疗。对于临床上难于鉴别的病变，应当反复做痰细胞学检查、纤维支气管镜检查及其他辅助检查，直至开胸探查。在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放射治疗（以下简称查及其他辅助检查，直至开胸探查。在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放射治疗（以下简称放疗）或化学药物治疗（以下简称化疗）放疗）或化学药物治疗（以下简称化疗） ，但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访。结核菌素，但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访。结核菌素试验阳性不能作为排除肺癌的指标。试验阳性不能
22、作为排除肺癌的指标。3.3.肺炎：大约有肺炎：大约有 1/41/4 的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢，症状轻微，抗炎治疗的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢，症状轻微，抗炎治疗效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度警惕有肺癌可能。效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度警惕有肺癌可能。4.4.其他：包括发生在肺部的一些少见、罕见的良、恶性肿瘤，如肺纤维瘤、肺脂肪瘤等，其他：包括发生在肺部的一些少见、罕见的良、恶性肿瘤，如肺纤维瘤、肺脂肪瘤等，术前往往难以鉴别。术前往往难以鉴别。三、病理评估三、病理评估（一）肺癌的标本固定标准。（一）肺癌的标本固定标准。1.1.固定液：固定液： 推
23、荐使用推荐使用 10%10%中性福尔马林固定液，中性福尔马林固定液， 避免使用含有重金属的固定液。避免使用含有重金属的固定液。32.2.固定液量：必须为所固定标本体积的固定液量：必须为所固定标本体积的 1010 倍或以上。倍或以上。3.3.固定温度：常温。固定温度：常温。4.4.按照收到标本时肿瘤的部位和状态，可有两种选择：按照收到标本时肿瘤的部位和状态，可有两种选择：（1 1）标本直接放入）标本直接放入 10%10%中性福尔马林固定。中性福尔马林固定。（2 2）必要时从支气管注入足够量的）必要时从支气管注入足够量的 10%10%中性福尔马林固定液，结扎或钳住支气管，固定中性福尔马林固定液，结
24、扎或钳住支气管，固定过夜。过夜。5 5固定时间：活检标本：固定时间：活检标本： 6 6 小时，小时，4848 小时；手术标本：小时；手术标本：1212 小时，小时，4848 小时。小时。（二）取材要求。（二）取材要求。1.1.活检标本。活检标本。（1 1）核对临床送检活检标本数量，送检活检标本必须全部取材。）核对临床送检活检标本数量，送检活检标本必须全部取材。（2 2）每个蜡块内包括不超过）每个蜡块内包括不超过 5 5 粒活检标本。粒活检标本。（3 3）将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。）将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。2.2.手术标本。手术标本。（1 1）局部肺脏切除标本（肺段
25、切除和肺楔形切除标本）局部肺脏切除标本（肺段切除和肺楔形切除标本） 。去除外科缝合线或金属钉。去除外科缝合线或金属钉。记录标本的大小以及胸膜表面的情况。记录标本的大小以及胸膜表面的情况。垂直切缘切取肺实质组织块，描述肿块的大小、切面情况（伴有垂直切缘切取肺实质组织块，描述肿块的大小、切面情况（伴有 / /无出血无出血/ /坏死坏死/ /空洞形空洞形成）及其与胸膜和肺实质的关系以及肿块边缘与切缘的距离。成）及其与胸膜和肺实质的关系以及肿块边缘与切缘的距离。根据病变的部位和大小取根据病变的部位和大小取 1-41-4 块组织，切取肿瘤与胸膜、肿瘤与肺实质切缘的组织块。块组织，切取肿瘤与胸膜、肿瘤与肺
26、实质切缘的组织块。切取非肿瘤部位肺组织。切取非肿瘤部位肺组织。（2 2）肺叶及全肺切除标本。）肺叶及全肺切除标本。检查肺的五大基本结构：气道、肺实质、胸膜、血管和淋巴结。测量大小，以肺门给检查肺的五大基本结构：气道、肺实质、胸膜、血管和淋巴结。测量大小，以肺门给标本定位。标本定位。取支气管切缘、血管切缘及胸膜缘。取支气管切缘、血管切缘及胸膜缘。全肺切除标本，查找肺门淋巴结。全肺切除标本，查找肺门淋巴结。按照收到标本时肿瘤的部位和状态，可有两种选择：一是用剪刀沿纵轴打开所有的主按照收到标本时肿瘤的部位和状态，可有两种选择：一是用剪刀沿纵轴打开所有的主支气管及其分支，以能最好地暴露病变与周围肺组织
27、结构关系的平面剖开肺组织。二是对主支气管及其分支，以能最好地暴露病变与周围肺组织结构关系的平面剖开肺组织。二是对主支气管内注入福尔马林的标本，支气管内注入福尔马林的标本，每隔每隔 0.5-1.0cm0.5-1.0cm 切开，切开， 切面应为额平面，切面应为额平面，垂直于肺门。垂直于肺门。描述肿瘤大小、切面情况（伴有描述肿瘤大小、切面情况（伴有/ /无出血无出血/ /坏死坏死/ /空洞形成）空洞形成） 、在肺叶和肺段内的位置以、在肺叶和肺段内的位置以及与支气管的关系、病变范围（局灶或转移）以及切除是否充分。视肿瘤大小、发生部位、及与支气管的关系、病变范围（局灶或转移）以及切除是否充分。视肿瘤大小
28、、发生部位、范围等充分取材（常规范围等充分取材（常规 4 4 块）块） ，并切取能够显示肿瘤与周围肺组织关系的组织（常规，并切取能够显示肿瘤与周围肺组织关系的组织（常规 2 2 块）块） 。切取非肿瘤部位肺组织。切取非肿瘤部位肺组织。（3 3）淋巴结。）淋巴结。建议外科医师采用美国癌症联合会（建议外科医师采用美国癌症联合会（AmericanJointCommitteeonCancerAmericanJointCommitteeonCancer，AJCCAJCC）关于术）关于术中分期系统的区域淋巴结分组方式中分期系统的区域淋巴结分组方式（N N）对淋巴结进行分组。对淋巴结进行分组。N2N2 淋巴
29、结通常单独送检并由外科淋巴结通常单独送检并由外科医师进行准确的分组，因此应当单独报告这些淋巴结。肺切除标本常附带的医师进行准确的分组，因此应当单独报告这些淋巴结。肺切除标本常附带的N2N2 淋巴结，应当淋巴结，应当根据具体部位区分。沿支气管查找肺门软组织及肺实质中的淋巴结，查找到的全部淋巴结均根据具体部位区分。沿支气管查找肺门软组织及肺实质中的淋巴结，查找到的全部淋巴结均需取材，记录部位。所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检，肉眼阳性的淋巴结可部分切取送需取材，记录部位。所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检，肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检。检。4（4 4）推荐取材组织块体积：不大于）推荐取材组织块体积
30、：不大于 2cmx1.5cmx0.3cm2cmx1.5cmx0.3cm。3.3.取材后标本处理原则和保留时限。取材后标本处理原则和保留时限。（1 1）剩余标本的保存。取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终保持充分的固定液量）剩余标本的保存。取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度，避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变；以备在病理诊断报和甲醛浓度，避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变；以备在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。（2 2）剩余标本处理的时限。建议在病理诊断
31、报告签发）剩余标本处理的时限。建议在病理诊断报告签发 1 1 个月后，未接到临床反馈信息，个月后，未接到临床反馈信息，未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后，由医院自行处理。未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后，由医院自行处理。4.4.病理类型。病理类型。（1 1）肺癌的大体类型：直接描写肿瘤的部位，记录肿瘤距隆突的长度。）肺癌的大体类型：直接描写肿瘤的部位，记录肿瘤距隆突的长度。（2 2）肺癌的组织学类型：参照）肺癌的组织学类型：参照 20042004 版版 WHOWHO 肺癌组织学分类（附件肺癌组织学分类（附件 1 1） 。5.5.病理报告内容。病理报告内容。（1 1）活检标本的
32、病理报告内容和要求。）活检标本的病理报告内容和要求。患者基本信息及送检信息。患者基本信息及送检信息。如有上皮内瘤变（异型增生）如有上皮内瘤变（异型增生） ，报告分级。，报告分级。如有癌变，区分组织学类型。如有癌变，区分组织学类型。（2 2）手术标本的病理报告内容和要求。）手术标本的病理报告内容和要求。患者基本信息及送检信息。患者基本信息及送检信息。大体情况：测量肺的大小，描述其他附带的结构；描述肿瘤与肺叶、肺段和（或）主大体情况：测量肺的大小，描述其他附带的结构；描述肿瘤与肺叶、肺段和（或）主气道和胸膜的关系；描述肿瘤距支气管切缘的远近，必要时说明距其他切缘的远近（即胸壁气道和胸膜的关系；描述
33、肿瘤距支气管切缘的远近，必要时说明距其他切缘的远近（即胸壁软组织肺门血管）软组织肺门血管） ；描述肿瘤大小，是否有卫星结节；描述非肿瘤性肺组织。；描述肿瘤大小，是否有卫星结节；描述非肿瘤性肺组织。诊断报告内容：一是肿瘤部位：肿瘤位于哪一侧肺、肺叶，如果可能，说明具体的肺诊断报告内容：一是肿瘤部位：肿瘤位于哪一侧肺、肺叶，如果可能，说明具体的肺段。二是手术类型：即肺段切除、肺叶切除、肺切除，包括部分肺切除。三是组织学类型，段。二是手术类型：即肺段切除、肺叶切除、肺切除，包括部分肺切除。三是组织学类型，具体包括以下几个方面：组织学分级、切缘的组织学评价、累及胸膜情况、血管淋巴管的侵具体包括以下几个
34、方面：组织学分级、切缘的组织学评价、累及胸膜情况、血管淋巴管的侵润情况、神经周围的侵润情况、淋巴结转移情况等。润情况、神经周围的侵润情况、淋巴结转移情况等。鉴别诊断相关的主要免疫组化项目：鉴别诊断相关的主要免疫组化项目： 鳞状细胞癌重点筛查鳞状细胞癌重点筛查 CK14CK14、 CK5/6CK5/6、 3434E12E12 和和 p63p63；肺腺癌重点筛查肺腺癌重点筛查 CK7CK7 和和 TTF-lTTF-l；肺神经内分泌癌重点筛查；肺神经内分泌癌重点筛查 CK18CK18、AE1/AE3AE1/AE3、CD56CD56、CgACgA、NSENSE和和 SynSyn。需要时可选做用药及预后
35、相关的检测项目：需要时可选做用药及预后相关的检测项目：HER2HER2、VEGFVEGF、p53p53、p170p170、Top2ATop2A、PCNAPCNA、Ki-67Ki-67。完整的病理报告的前提是临床医师填写详细的病理诊断申请单，详细描述手术所见及相完整的病理报告的前提是临床医师填写详细的病理诊断申请单，详细描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。临床医师与病理医师的相互交流、信任和配合是建关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。临床医师与病理医师的相互交流、信任和配合是建立正确分期和指导临床治疗的基础。立正确分期和指导临床治疗的基础。四、肺癌的分期四、肺癌的分期（一）非小细
36、胞肺癌。（一）非小细胞肺癌。目前非小细胞肺癌的目前非小细胞肺癌的 TNMTNM 分期采用国际肺癌研究协会（分期采用国际肺癌研究协会（IASLCIASLC）20092009 年第七版分期标准年第七版分期标准（IASLC2009IASLC2009） 。肺癌肺癌 TNMTNM 分期中分期中 T T、N N、M M 的定义。的定义。（1 1）原发肿瘤（）原发肿瘤（T T） 。T TX X：原发肿瘤不能评估，原发肿瘤不能评估，或痰、或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的5肿瘤。肿瘤。T T0 0：没有原发肿瘤的证据。：没有原发肿瘤的证据
37、。TisTis：原位癌。：原位癌。T T1 1：肿瘤最大径：肿瘤最大径3cm3cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）气管（即没有累及主支气管） 。T T1a1a：肿瘤最大径：肿瘤最大径2cm2cm。T T1b1b：肿瘤最大径：肿瘤最大径2cm2cm 且且3cm3cm。T T2 2：肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤最大径：肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤最大径3cm;3cm;但不超过但不超过 7cm7cm；累及主支气管，；累及主支气管，但距隆突但距隆突2cm2cm； 累及脏层胸膜；
38、累及脏层胸膜； 扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。但不累及全肺。T T2a2a：肿瘤最大径：肿瘤最大径5cm5cm，且符合以下任何一点：肿瘤最大径，且符合以下任何一点：肿瘤最大径3cm3cm；累及主支气管，但距隆；累及主支气管，但距隆突突2cm2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T T2b2b：肿瘤最大径：肿瘤最大径5cm5cm 且且7cm7cm。T T3 3：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构
39、之一者：胸壁（包括肺上沟瘤） 、膈肌、纵隔、膈肌、纵隔胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突 2cm2cm 以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大径阻塞性肺炎。肿瘤最大径7cm7cm；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。T T4 4：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。喉返神经、椎体、隆突；或与原发
40、灶不同叶的单发或多发病灶。（2 2）区域淋巴结（）区域淋巴结（N N） 。N NX X：区域淋巴结不能评估。：区域淋巴结不能评估。N N0 0：无区域淋巴结转移。：无区域淋巴结转移。N N1 1：转移至同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤：转移至同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯。直接侵犯。N N2 2：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结。：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结。N N3 3： 转移至对侧纵隔、转移至对侧纵隔、 对侧肺门淋巴结、对侧肺门淋巴结、 同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结
41、。（3 3）远处转移（）远处转移（M M） 。M MX X：远处转移不能评估。：远处转移不能评估。M M0 0：无远处转移。：无远处转移。M M1 1：有远处转移。：有远处转移。M M1a1a：胸膜播散（包括恶性胸膜积液、恶性心包积液、胸膜转移结节）：胸膜播散（包括恶性胸膜积液、恶性心包积液、胸膜转移结节） ；对侧肺叶的转移性；对侧肺叶的转移性结节。结节。M M1b1b：胸腔外远处转移。：胸腔外远处转移。大部分肺癌患者的胸腔积液（或心包积液）是由肿瘤所引起的。但如果胸腔积液（或心大部分肺癌患者的胸腔积液（或心包积液）是由肿瘤所引起的。但如果胸腔积液（或心包积液）的多次细胞学检查未能找到癌细胞，
42、胸腔积液（或心包积液）又是非血性或非渗出包积液）的多次细胞学检查未能找到癌细胞，胸腔积液（或心包积液）又是非血性或非渗出性的，临床判断该胸腔积液（或心包积液）与肿瘤无关，这种类型的胸腔积液（或心包积液）性的，临床判断该胸腔积液（或心包积液）与肿瘤无关，这种类型的胸腔积液（或心包积液）不影响分期。不影响分期。2.2.肺癌肺癌 TNMTNM 分期（分期（IASLC2009IASLC2009） 。肺癌肺癌 TNMTNM 分期（分期（IASLC2009IASLC2009）分期分期TNMTNM隐形肺癌隐形肺癌T Tx x，N N0 0，M M0 00 0TisTis，N N0 0，M M0 0IAIAT
43、 T1a,b1a,b，N N0 0，M M0 06IBIBT T2a2a，N N0 0，M M0 0IIAIIAT T1a,b1a,b，N N1 1，M M0 0T T2a2a，N N1 1，M M0 0T T2b2b，N N0 0，M M0 0IIBIIBT T2 2，N N1 1，M M0 0T T3 3，N N0 0，M M0 0IIIAIIIAT T1 1，N N2 2，M M0 0T T2 2，N N2 2，M M0 0T T3 3，N N1 1，M M0 0T T3 3，N N2 2，M M0 0T T4 4，N N0 0，M M0 0T T4 4，N N1 1，M M0 0III
44、BIIIBT T4 4，N N2 2，M M0 0任何任何 T T，N N3 3，M M0 0IVIV任何任何 T T，任何，任何 N N，M M1a,b1a,b（二）小细胞肺癌。小细胞肺癌分期：对于接受非手术的患者采用局限期和广泛期分期（二）小细胞肺癌。小细胞肺癌分期：对于接受非手术的患者采用局限期和广泛期分期方法，对于接受外科手术的患者采用国际肺癌研究协会（方法，对于接受外科手术的患者采用国际肺癌研究协会（IASLCIASLC）20092009 年第七版分期标准。年第七版分期标准。五、治疗五、治疗（一）治疗原则。应当采取综合治疗的原则，即：根据患者的机体状况，肿瘤的细胞学、（一）治疗原则。
45、应当采取综合治疗的原则，即：根据患者的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵及范围（临床分期）和发展趋向，采取多学科综合治疗（病理学类型，侵及范围（临床分期）和发展趋向，采取多学科综合治疗（ MDTMDT）模式，有计划、）模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，以期达到根治或最大程度控制肿瘤，合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，以期达到根治或最大程度控制肿瘤，提高治愈率，改善患者的生活质量，延长患者生存期的目的。目前肺癌的治疗仍以手术治疗、提高治愈率，改善患者的生活质量，延长患者生存期的目的。目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和药物治疗为主。放射治疗和药物治
46、疗为主。（二）外科手术治疗。（二）外科手术治疗。1.1.手术治疗原则。手术治疗原则。手术切除是肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的唯一方法。肺癌手术分为根手术切除是肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的唯一方法。肺癌手术分为根治性手术与姑息性手术，应当力争根治性切除。以期达到最佳、彻底的切除肿瘤，减少肿瘤治性手术与姑息性手术，应当力争根治性切除。以期达到最佳、彻底的切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行最终的病理转移和复发，并且进行最终的病理 TNMTNM 分期，指导术后综合治疗。对于可手术切除的肺癌应分期，指导术后综合治疗。对于可手术切除的肺癌应当遵守下列外科原则：当遵守下列外科原
47、则：（1 1）全面的治疗计划和必要的影像学检查（临床分期检查）均应当在非急诊手术治疗前）全面的治疗计划和必要的影像学检查（临床分期检查）均应当在非急诊手术治疗前完成。充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案。完成。充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案。（2 2）尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除；同时尽量保留有功能的健康肺组织。）尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除；同时尽量保留有功能的健康肺组织。（3 3）电视辅助胸腔镜外科手术（）电视辅助胸腔镜外科手术（VATSVATS）是近年来发展较快的微创手术技术，主要适用于）是近年来发展较快的微创手术技术，主要适用于I I 期肺癌患者。
48、期肺癌患者。（4 4）如果患者身体状况允许，应当行解剖性肺切除术（肺叶切除、支气管袖状肺叶切除）如果患者身体状况允许，应当行解剖性肺切除术（肺叶切除、支气管袖状肺叶切除或全肺切除术）或全肺切除术） 。如果身体状况不允许，则行局限性切除：肺段切除（首选）或楔形切除，亦。如果身体状况不允许，则行局限性切除：肺段切除（首选）或楔形切除，亦可选择可选择 VATSVATS 术式。术式。（5 5）完全性切除手术（）完全性切除手术（ R0R0 手术）除完整切除原发病灶外，应当常规进行肺门和纵隔各组手术）除完整切除原发病灶外，应当常规进行肺门和纵隔各组淋巴结（淋巴结（N1N1 和和 N2N2 淋巴结）切除并标
49、明位置送病理学检查。最少对淋巴结）切除并标明位置送病理学检查。最少对 3 3 个纵隔引流区（个纵隔引流区（N2N2 站）站）的淋巴结进行取样或行淋巴结清除，尽量保证淋巴结整块切除。建议右胸清除范围为：的淋巴结进行取样或行淋巴结清除，尽量保证淋巴结整块切除。建议右胸清除范围为： 2R2R、3a,3p3a,3p、4R4R、7-97-9 组淋巴结以及周围软组织；左胸清除范围为：组淋巴结以及周围软组织；左胸清除范围为：4L4L、5-95-9 组淋巴结以及周围软组淋巴结以及周围软组织。组织。（6 6）术中依次处理肺静脉、肺动脉，最后处理支气管。）术中依次处理肺静脉、肺动脉，最后处理支气管。（7 7）袖状
50、肺叶切除术在术中快速病理检查保证切缘（包括支气管、肺动脉或静脉断端）袖状肺叶切除术在术中快速病理检查保证切缘（包括支气管、肺动脉或静脉断端）阴性的情况下，尽可能行保留更多肺功能（包括支气管或肺血管）阴性的情况下，尽可能行保留更多肺功能（包括支气管或肺血管） ，术后患者生活质量优于全，术后患者生活质量优于全7肺切除术患者。肺切除术患者。（8 8）肺癌完全性切除术后）肺癌完全性切除术后 6 6 个月复发或孤立性肺转移者，在排除肺外远处转移情况下，个月复发或孤立性肺转移者，在排除肺外远处转移情况下，可行复发侧余肺切除或肺转移病灶切除。可行复发侧余肺切除或肺转移病灶切除。（9 9）心肺功能等机体状况经