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1、论锁骨下动脉狭窄的病因和解剖特征摘要：探索锁骨下动脉狭窄SS的病因分布和解剖特征，为SS的临床实践提供参考。方法：连续入组1999-03至2017-06间阜外医院外周血管病房1793例诊断为SS的住院患者，平均年龄为58.713.9岁，男性1166例65.0%。收集其基线、临床和影像学资料，并进行统计分析。结果：1793例SS患者中，动脉粥样硬化AS为最常见病因1543/1793，86.1%，其次为多发性大动脉炎TA，232/1793，12.9%，其他病因少见18/1793，1.0%。40岁和40岁的SS患者中，主要病因不同，前者为AS1529/1594，95.9%，而后者为TA180/199
2、，90.5%。且随增龄，AS所致的SS占比逐步升高P0.001。就不同性别而言，男性SS患者病因多见AS1120/1543，72.6%，女性多见TA197/232，84.9%。AS和TA受累位置不同，病由于AS的患者中，单纯左侧、右侧及双侧同时受累比例分别为65.4%、21.9%和12.7%左：右=3：1；而病由于TA的患者，该比例分别为52.2%、13.4%和34.5%左：右=4：1。病由于TA的患者SS闭塞病变的发生率显著高于病由于AS的患者58.0%vs19.0%，而且无论是单纯左侧33.2%vs17.9%、单纯右侧15.5%vs2.5%还是双侧闭塞14.7%vs0.5%，差异均有统计学
3、意义P均0.001。解剖特征方面，AS所致病变一般位于锁骨下动脉的近段97.4%；其中近段病变为77.1%，近中段病变20.2%，全程病变0.1%；而TA所致病变最常位于锁骨下动脉的中段88.5%；其中近中段病变29.5%，中远段病变31.4%，单纯中段病变为5.4%，全程病变22.1%。结论：AS和TA是阜外医院18年来收治的SS住院患者最主要的两种病因，其中年龄和性别对SS的病因分布有很大影响。整体上AS的比例随着增龄而逐步升高。与病由于AS的患者相比，病由于TA的患者中段病变、闭塞病变以及双侧病变均更为常见。关键词:锁骨下动脉狭窄；病因；解剖特征；年龄；性别锁骨下动脉狭窄SS并不少见，甚
4、至能够讲是一种常见疾病。其最主要病由于动脉粥样硬化AS，其它病因包括多发性大动脉炎TA1，2、胸廓出口综合征3、巨细胞动脉炎4、放射性动脉纤维化5、先天性发育异常如kommerell憩室6等、主动脉夹层或主动脉覆膜支架置入7、血栓以及外伤等。严重的SS在普通人群和患病人群中的发病率分别约2%和7%8。SS能够引起锁骨下动脉窃血综合征9、冠状动脉-锁骨下动脉盗血综合征10、血液透析通路功能障碍、上肢缺血等11。此外，评估能否存在上肢动脉疾病包括SS，对于计划接受经皮冠状动脉参与治疗、经导管主动脉瓣置入术或其他构造性心脏病参与等治疗的患者而言，在提供参与途径方面特别关键12。最后，SS作为独立于心
5、血管疾病危险因素和基线心血管疾病的预测因子，能够提早获知患者将来心血管疾病死亡率和总体死亡率水平13。SS的病因种类以及解剖特征对于其诊断和治疗策略的选择意义重大。然而，相关的大样本量临床研究在全世界都特别罕见。因而，我们回首性分析我院外周血管病房连续18年间SS住院患者的临床资料，以期总结其病因分布和解剖特征，为SS的临床实践提供参考。1资料与方法病例资料：连续入组1999-03至2017-06间阜外医院外周血管病房1793例诊断为SS的住院患者，平均年龄为58.713.9岁，男性1166例65.0%；收集相关基线、临床及影像学资料，并进行统计分析。计算机断层摄影术血管造影CTA或经导管血管
6、造影明确的病变处锁骨下动脉SA管腔面积较正常处下降50%可诊断为SS。1793例SS患者中，1625例90.6%患者经导管造影诊断，168例9.4%患者经CTA诊断，其在弓上动脉病变的诊断中具有较高的准确性14。阜外医院伦理委员会同意并批准该项研究。SS的影像学检查:2002年以前，所有SS患者均由导管造影诊断，此后所有的患者由CTA或导管造影诊断。CTA在20032006年采用的是16层螺旋CT机西门子，德国，20072017年采用的是双源64层螺旋CT机西门子，德国完成。外周动脉造影采用岛津悬吊式C型臂平板血管造影系统BransistSafire心血管造影机2016年前和GE血管造影机20
7、16年后进行外周动脉造影。以明确右侧和左侧SS的部位、病变数目、最大狭窄程度以及平均病变长度等，上述影像学指标均由两位专科医师背对背阅片确定，诊断若不一致时须重新阅读，或请第三位血管参与医师进行分析，直至得出一致结论。SS的病因诊断:SS的病因诊断需要综合临床病史以及影像学检查结果。假如知足下面两项，则考虑患者病由于AS：1至少存在1个AS的危险因素，包括年龄40岁、高血压、糖尿病、高脂血症以及吸烟。2至少符合2条AS的影像学特征，包括斑块状不规则性狭窄；偏心狭窄；锥形病变；血管钙化；病变主要位于SA的开口或近段；其他外周动脉粥样硬化的证据15。TA的诊断根据1990年美国风湿病协会制定的标准
8、16，符合下面任何三个或更多标准可诊断为TA：1发病年龄40岁；2肢体间歇性跛行；3肱动脉脉搏减弱；4双上肢血压差10mmHg1mmHg=0.133kPa；5SA或主动脉杂音；6动脉造影异常，即主动脉一级分支或四肢近端大动脉狭窄或闭塞，且排除动脉粥样硬化和其它可能的疾病。巨细胞动脉炎的诊断：根据美国风湿病学会1990年所提出的标准17。CTA或者经导管造影所证明的SA血栓可考虑诊断为血栓构成或血栓栓塞。纤维肌性发育不良所致的SS为非AS性、非炎症性病变，影响SA主干或分支，且无主动脉壁增厚，炎症生化证据，同时排除已知的动脉系统疾病。其它病因的诊断，如主动脉夹层、主动脉覆膜支架置入、放射治疗、外
9、伤等，主要根据相关特征性的临床病史和典型的影像学改变。SS解剖分类：根据狭窄部位将SS分为近段病变、中段病变和远段病变。多节段受累或弥漫病变则根据狭窄程度50%病变的位置，将其分为近中段、中远段和全程。右侧SA起源于头臂干，左侧直接起源于主动脉弓，均终止于同侧第一肋骨外侧缘。SA中段定义为从椎动脉开口以近1cm处至以远3cm处的部分18，如若椎动脉开口起源异常或闭塞，则以SA的最高点代替椎动脉开口。SA其余两部分则划分为近段和远段。统计学方法:所有数据均使用SPSS19.0版软件进行统计分析。以频数描绘分类变量，以均数标准差或中位数描绘连续变量。两组间变量的比拟采用t检验、卡方检验或Fishe
10、r准确检验。采用Cochran-Armitage方法来评价SS随着时间和年龄的变化趋势。P0.05为差异有统计学意义。SS病因和不同病因患者的基线临床资料表1:其中病由于AS的SS患者为1543例86.1%，其次TA232例12.9%，其它病因共计18例1.0%。不同病因SS患者中，与TA患者和其它病因患者比拟，AS患者平均年龄更大，男性比例更高，心血管病危险因素包括吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病和冠心病更多P均0.001。不同年龄段SS患者病因分布图1：随着年龄的增长，AS的比例显著增加Z=-30.6，P0.001。1在40岁的患者中n=199，SS最主要的病由于TA180例，90.5%，其
11、次为AS14例，7.0%，其它少见病因占2.5%5例。2在40岁的患者中n=1594，SS最主要的病由于AS1529例，95.9%，其次为TA52例，3.3%，其它少见病因占0.8%13例。当将SS病因根据患者性别、年龄分类发现：1尽管在男性n=1166和女性n=627中，AS和TA都是主要两大原因，但女性SS患者中，TA的比例显著高于男性31.4%vs3.0%，P0.001。2在40岁的男性患者n=39中，TA的比例显著高于AS71.8%vs20.5%，P0.001)；但是在40岁的女性患者n=160中，TA的比例较男性显著更高95.0%vs71.8%，P0.001。在40岁的男性患者n=3
12、9中，其它少见病因的发生率显著高于女性患者7.7%vs1.3%，P0.001根据患者诊断SS的时间，进一步分析SS病因分布与时间的关系图2：由于早期部分年份病例样本量较小，我们将相邻的每3年作为一个时间节点。19992017年，SS最主要的病由于AS1543例，86.1%，随后为TA232例，12.9%，少见病因占1.0%18例，其中病因包括血栓3例0.2%、纤维肌性构造不良3例0.2%、主动脉覆膜支架覆盖3例0.2%、肿瘤放射治疗2例0.1%、巨细胞动脉炎2例0.1%、Kommerell憩室2例0.1%、外伤1例0.06%以及不明病因2例0.1%，典型造影图像见图3。过去18年间，随着时间的
13、推移，AS所致的SS比例呈逐步上升趋势Z=-8.0，P0.001。不同病因SS患者病变的位置特征表2：1793例SS患者中，单纯累及左侧SA患者为1145例63.9%，单纯累及右侧SA患者为370例20.6%，累及双侧SA患者为278例15.5%。在AS-SS患者中，单纯左侧、单纯右侧和双侧病变的比例分别为65.4%、21.9%和12.7%；而TA患者中，比例分别为52.2%、13.4%和34.5%。与右侧SA相比，所有不同病因均更容易累及左侧P0.001，但不同病因之间未见明显差异AS2.3:1vsTA1.8:1；P=0.06。AS患者单纯左、右侧SS更多见，而TA患者更容易发生双侧SS。对
14、于闭塞病变，无论是单纯左侧33.2%vs17.9%、右侧15.5%vs2.5%，还是双侧14.7%vs0.5%，TA患者均显著高于AS患者。不同病因SS患者病变的解剖特征表3：11543例AS所致的SS病变主要位于近段77.1%，其次为近中段20.2%。2232例TA所致的SS病变中，最常累及的部位为中远段31.4%，其次为近中段29.5%和全程22.1%。3TA患者中，超过一半为闭塞病变181/312，58.0%，显著高于AS患者331/1739，19.0%及其它病因患者3/20，15.0%P0.001。TA所致的SA闭塞，最常见的位置分别为中远段38.7%、近中段30.9%和全程14.4%
15、。AS所致的SA闭塞，最常见的位置分别为近段83.1%和近中段16.0%本研究中，我们回首性分析了阜外医院外周血管病房连续1793例诊断为SS的住院患者的病因构成及解剖特征，以及其与性别、年龄等的关系。据我们所知，本研究是目前SS样本量最大的一项研究能够帮国内外提升对SS病因和解剖特征的认识。既往一些研究探索了不同人群中SS的发病率English等19报道在无外周动脉疾病、高血压、吸烟史、糖尿病、脑血管疾病以及外周动脉疾病人群中，左侧SS的发生率分别为1.5%、4.3%、4.3%、6.8%7.6%和11.5%。相关文献表明SS最主要的病由于AS12，但详细比例却不能明确。在本研究1793例SS
16、患者中，AS为最主要病因，占比86.1%，其次为TA12.9%，其它少见病因共占1.0%。这个构成比与现有观点一致，AS占比最高，但我们人群中TA为SS的第二大原因，而不是其它病因，如胸廓出口综合征等，这与其它的一些传统看法有所不同。这种现象也进一步表明，TA在东方国家的发病率显著高于其他国家。考虑到要确定SS的发病时间相对困难，本研究中使用SS的诊断年龄来代替，进行相关的统计分析。我们的研究表明患者年龄对于SS的病因分布有较大的影响。在40的SS患者中，TA的比例高达90.5%；其中男性40岁的SS患者中，TA占71.8%，而女性40岁的SS患者中，TA的比例高达95.0%。因而对于我国年轻
17、的SS患者，首先需要考虑到TA的可能，尤其是女性患者。本研究中，不同病因的SS解剖特征也有很大差异。首先，无论何种病因，通常左侧较右侧更易受累及，在其它病因中，累及左侧SA的比例更是高达94.4%。这可能与左、右侧SA解剖特征不同有关，左侧SA直接起自主动脉弓，且心脏泵出血液与其开口有较大成角，易构成涡流，进而影响并损伤血管内皮，在其它因素的共同介入下，最终导致血管狭窄的发生。其次，TA累及双侧的比例为34.5%，较AS12.7%明显增高P0.001，这可能由于TA作为炎症性疾病，主要的致狭窄机制并不是血流动力学因素，因而左侧和右侧锁骨下均是TA的易感部位18。闭塞病变中，AS的发生率总体不高
18、19.0%，且主要位于左侧17.9%，双侧闭塞率仅为0.5%；而TA-SS中总体闭塞率为58.0%，显著高于ASP0.001。这与TA的炎症特性密切相关，通常TA炎症活动期仅表现为少数非特异症状，较少引起患者重视，炎症的持续进展则会导致患者血管的闭塞。总之，不同病因SS累及SA的部位也不同：不管是狭窄性病变还是闭塞性病变，AS均更易累及动脉近段和近中段，TA则更易累及中段、近中段和中远段，其它病因则存在较大的异质性。这与疾病本身的特性是密切相关的。在1995年Sharma等18修订的TA诊断标准中，三条主要标准有两条都是SA中段病变。临床中，根据患者临床表现，危险因素及合并症情况TA患者合并冠
19、心病比例较低，而合并外周血管受累的比例显著更高，影像学特点等，可对AS和TA进行很好的鉴别。我们的研究结果表明，阜外医院过去18年间SS最主要病因是AS，其次为TA。且总体的病因分布相比照较稳定，这也进一步证明本研究结果的可靠性。AS的比例随着时间的推移逐步上升，该趋势主要归结于生活方式的快速改变，同时也与人群老年化、四肢血压检测和CTA检查的普及密切相关。本研究存在一些缺陷。首先，这是一个单中心回首性研究，尽管样本量较大，仍存在选择偏倚的情况；其次，尽管是外周血管疾病的诊疗中心，有一定的代表性，但要将结果推广至全国，还是需要多中心多层级医院数据的支持；总之，研究入选的都是住院患者，因此不能把握整体人群SS的病因构成情况。总的来讲，本研究表明在阜外医院过去18年间，AS和TA是SS最主要的两种病因，病因种类与患者性别和年龄密切相关。不同病因的SS在病变解剖特征上存在宏大差异。