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1、结直肠癌前病变的中医理论摘要结直肠癌前病变主要包括结直肠腺瘤与炎症性肠病。对结直肠癌前病变的中医理论进行讨论分析，提出其病由于饮食不节、情志失调、外邪侵袭、禀赋缺乏;基本病机为脾虚不健，湿浊瘀毒阻滞肠道;主要病理因素为癌毒、湿浊、瘀血;治疗以扶正祛邪为原则，以益气健脾为要，解毒化湿祛瘀并举。结直肠癌前病变的类型不同则病理因素与治疗亦各有侧重。腺瘤多以癌毒兼夹瘀血为主，尤重祛瘀散积;炎症性肠病多以癌毒兼夹湿浊为主，尤重化湿泄浊。关键词结直肠癌;癌前病变;直肠腺癌;炎症性肠病结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，近年来随着人民生活水平逐步提高，其发病率明显上升。2015年中国癌症报告显示，我国结直肠癌
2、发病率和死亡率居所有癌症的第5位1。目前当代医学关于肿瘤的治疗理念已发生了改变，逐步转向以预防为主、防治结合的战略上来。结直肠最主要的癌前病变包括结直肠腺瘤、炎症性肠病(inflammatoryboweldisease，IBD)，其癌变经过较长，这一慢性经过为早期干涉结直肠癌前病变提供了有效的时间窗。根据当代医学三级预防概念，防治结直肠癌前病变是结直肠癌二级预防的关键，目前西医治疗以手术与药物为主，但疗效尚不理想2。近年来，中医学以其“治未病思想与整体观念、辨证论治的特色优势在结直肠癌前病变的防治方面发挥了重要的作用，获得了很好的临床疗效。本文深化讨论分析结直肠癌前病变的病因、病机、治法方药，
3、以期进一步指导临床实践，现扼要阐述如下。1结直肠癌前病变的概念国内专家共鸣将结直肠癌前病变定义为:与结直肠癌发生密切相关的病理变化，包括腺瘤、腺瘤病、与炎症性肠病相关的异型增生以及畸变隐窝灶伴有异型增生者，皆为癌前病变2。1.1腺瘤及腺瘤病结直肠腺瘤是腺上皮的良性肿瘤，具有不同程度的异型增生。腺瘤于5年、10年、20年发展为癌的累积率分别为2.5%、8.0%、24.0%3。详细包括早期腺瘤(畸形隐窝灶，ACF)、传统腺瘤(管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状绒毛状腺瘤)、锯齿状腺瘤(传统锯齿状腺瘤、广基锯齿状腺瘤息肉、混合增生性息肉/锯齿状腺瘤)和杵状-微腺管腺瘤等4。家族性腺瘤性息肉病是一种常染色体显
4、性遗传病，若不经干涉几乎100%发生癌变5。此外，还有少数散发性腺瘤病，其家族史不明显。有报道以为，结肠癌呈现明显上升的趋势，绝大多数源于散发性结肠腺瘤性息肉的恶变6。1.2炎症性肠病IBD是一组慢性非特异性消化道炎症性疾病，主要分为溃疡性结肠炎和克罗恩病7。炎症性肠病患者大肠癌的发生率是正常人的610倍，从发病至癌变平均17年1。溃疡性结肠炎患者患结直肠癌的风险在10年、20年、30年后分别为2%、8%、18%，克罗恩病的癌变风险与其类似8。此外，IBD癌变率还与患者的发病年龄、病变范围、炎性程度等密切相关。2结直肠癌前病变的当代研究2.1病因结直肠癌前病变的发生可分为遗传性和获得性两种。遗
5、传方面主要与种系细胞的肿瘤相关基因异常有关，如家族性腺瘤性息肉病的发生是由于结肠腺瘤性息肉病基因(APC)的突变导致，目前遗传学检测已被用于家族性腺瘤性息肉病及其变异体的诊断。而获得性癌前病变则主要与一些慢性炎症有关，肠黏膜上皮在长期炎症的刺激下出现过度增生，如溃疡性结肠炎在反复发生溃疡和黏膜增生的基础上可发生结肠腺癌。2.2癌变机制2.2.1腺瘤-癌序贯腺瘤癌变病理经过为正常肠黏膜上皮-腺瘤-癌。该经过涉及很多癌基因的激活、错配修复基因的突变以及抑癌基因的失活和缺如等机制，其中包括结肠腺瘤性息肉病基因、结肠癌突变基因、K-ras、P53基因等的突变或表达异常9。而错配修复基因启动子区甲基化则
6、被以为是锯齿状腺瘤恶变的主要机制。2.2.2炎-癌转化一般以为，IBD癌变依次经历炎症、低度异型增生、高度异型增生、癌等步骤，除了基因改变外，炎症信号通路在IBD癌变机制中起到重要的作用。已经发现，IL-6/STAT3信号通路是溃疡性结肠炎癌变的主要途径10。IBD炎症环境通过下面途径促进癌变:增加微环境中对DNA有诱变作用的活性氧及活性氮、激活上皮细胞促进增殖与抑制凋亡的通路、创造有利于肿瘤细胞持续生长、血管生成、迁移和侵袭的环境，进而促进肿瘤发展及转移1112。2.3西医治疗目前西医针对结直肠癌前病变的治疗主要为手术和药物干涉两个方面。结直肠腺瘤首选手术治疗，一般采用内镜下摘除，包括内镜黏
7、膜切除术(EM)和内镜黏膜下剥离术(ESD)，多发性腺瘤则作病变肠段切除或结肠次全切除，但是术后仍易复发。IBD采用药物治疗，常用的药物有5-氨基水杨酸类(5-ASA)、非甾体类抗炎药(NSAIDs)以及免疫抑制剂等，但在预防癌变方面尚未得到共鸣13。3结直肠癌前病变的中医认识3.1病因结直肠癌前病变属于当代病理学概念，传统中医学对此尚无明确认识，根据临床上患者常见的症状、体征，一般将其归属于“肠积“肠覃“肠风“脏毒“泄泻“痢疾“滞下“积聚“癥瘕“便血等病证中。结合相关文献记载以及临床实践，可将本病的病因归纳如下。3.1.1饮食不节（素问痹论）曰:“饮食自倍，脾胃乃伤;（儒门事亲）又云:“积之
8、始成也，伤酸、苦、甘、辛、咸之味，或停温、凉、寒、热之饮。饮食不节、饮食不洁以及饮食偏嗜，均会使脾胃受损，受纳减退，运化渎职，酿湿生热，流注于肠，肠道受损而致病。3.1.2情志失调长期忧思郁怒，情志不遂，气机升降失司，脾胃运化受阻，病理产物堆积于肠道，稽留不去，久则病变，如（症因脉治）所言:“七情内伤痢之因，忧愁思虑则伤脾，脾阴既伤，则转输渎职，日饮水谷，不能运化，停积肠胃之中，气至其处则凝，血流其处则涩，气凝血涩，与稽留之水谷相互胶固，则脾家壅滞，而贼邪传肾之症作矣。3.1.3外邪侵袭起居不慎，感受外邪，影响机体脏腑功能，阻碍气血运行，导致气滞血瘀，痰湿凝聚，蕴结于肠道，积久而发病。（灵枢五
9、变）曰:“肠胃之间，寒温不次，邪气稍至，蓄积留止，大聚乃起。3.1.4禀赋缺乏先天禀赋缺乏，素体亏虚之人，易感外邪，邪毒留滞，搏结于肠道则发病，正如（景岳全书积聚篇）所言:“凡脾肾缺乏及虚弱失调之人，多有积聚之病，盖脾虚则中焦不运，肾虚则下焦不化，正气缺乏则邪滞得以居之。3.2病机结直肠癌前病变涵盖几种病理形态变化，可由多种病因导致，但寻本究源，其基本病位均在肠腑，与脾胃关系密切，基本病机可归结为脾虚不健、湿浊瘀毒阻滞肠道。3.2.1脾虚不健为发病之本脾为后天之本、气血生化之源，脾气充实，纳运相助，水谷精微得以化生，则人体正气充足，不易遭到邪气侵袭。反之，“内伤脾胃，百病由生，脾胃受损，纳健失
10、司，气血化生缺乏，脏腑功能减退，易滞邪侵。又因“脾主胃行其津液者也，若脾失健运，水谷精微不归正化，则聚而成湿，蕴结肠道，进一步损伤肠络构成病变。临床上结直肠癌前病变患者常见久泻久痢、形体消瘦、气短懒言、神疲惫力、面白无华、纳谷不馨等脾胃虚弱之象。3.2.2湿浊瘀毒阻滞肠道为致病之标内生湿浊为结直肠癌前病变的常见病理因素。脾虚运化水湿无力而生湿，湿无以出路，内困日久而成浊。湿为浊之轻，浊为湿之甚，湿轻而浊重，湿聚而成浊14。湿浊相合，共伤于内，其性质尤甚黏滞、重浊，困遏脾胃，浸淫肠腑，致大肠传导失司。湿浊蕴结于机体，往往胶着难解，所致病变一般病程较长，如结直肠腺瘤切除后极易反复发作，炎症性肠病也
11、常缠绵难愈、难有速效。湿为阴邪，阻滞气机，宣化失司，转输无力，渗利不及，易积湿成热，正如吴瑭（温病条辨）所云:“在人身湿郁本身阳气，久而生热也，临床常见便溏不爽、里急后重、口中黏腻、舌苔黄腻等肠腑湿热症状，且以IBD患者居多。瘀阻肠络是结直肠癌前病变发展经过中的重要环节。脾虚久而未愈，湿浊久而未除，均可致瘀，所谓“久病入络“久病必瘀。详细而言，脾胃虚弱，气虚无力推动血行，肠络血行缓慢，停而为瘀，再加上脾虚成积，积成又可进一步致气机郁滞，血道不畅，肠络瘀阻，正如（临证指南医案）所云:“凡气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹。湿浊之邪结于肠道，困阻气机，可以影响气血之畅行，滞而成瘀，湿瘀互结，愈加缠
12、绵不解，盘踞肠腑，病情反复。临床上结直肠癌前病变患者常有时发腹痛、舌质紫暗或有瘀斑、脉涩等表现。结肠镜检查可见黏膜粗糙，呈细颗粒状，息肉增生等征象，病理检查可见结肠黏膜上皮内瘤变等肠络瘀阻之象，可见不管是从宏观辨证，还是微观辨证，都有瘀血内停之象15。癌毒蓄积是癌变的病机关键。与一般的肠道病变相比，结直肠癌前病变的显著特点是具有不同程度的异型增生，癌变的风险明显增加，究其根本原因，癌毒蓄积是关键。肿瘤与毒邪有关，我们提出了癌毒病机理论，提出癌毒是导致恶性肿瘤发生发展的关键病机16。毒非一日而成，癌前病变阶段，机体已有癌毒内蕴，只是癌毒尚浅，机体表观证候暂未显露，肿瘤指标可无异常，但若不及时干涉
13、，截断病势，而使病延日久，则癌毒蓄积，与湿浊、瘀血等病邪共同兼夹致病，构成癌肿。此癌毒皆由内生，既是致病因素，也是病理产物。详细来讲，湿浊、瘀血搏结肠道，初则阻滞气机，肠腑通降失司，日久胶着难解，日益鸱张，邪盛生毒，又因患者脾胃虚弱，抗邪力弱，毒邪容易诱生。癌毒又可附邪，好入血分而夹瘀，善入津液而夹湿，癌毒与湿浊、瘀血相互凝结，壅滞肠间，使肠络反复受损，肠道黏膜上皮出现异型增生，构成癌前病变。概而言之，结直肠癌前病变的病理性质均属本虚标实，虚实夹杂。本虚以脾气亏虚为主，贯穿于病程始终;标实主要为癌毒、湿浊、瘀血三种病理因素，初期以湿浊为主，困遏中焦，下注大肠，渐则入络，瘀血阻滞，遂致毒壅肠腑，
14、肠络受损，最终构成湿浊瘀毒互结的病理结局。但不同病变的病理因素亦各有侧重。结直肠腺瘤为有形积块蕴结肠中，部位固定，病之有形，王清任（医林改错）曰:“结块者，必有形之血也，结合肠病临床特点审证定位求机，结直肠腺瘤的病理因素当以癌毒兼夹瘀血为主。溃疡性结肠炎、克隆恩病等表现出局部组织炎症反响和炎症细胞浸润，近年来的实验研究逐步揭示，炎症反响可通过促发和加重机体水盐代谢和局部组织微循环代谢紊乱，导致湿病发生17，故IBD的病理因素当以癌毒兼夹湿浊为主。4结直肠癌前病变的中医治疗4.1益气健脾扶正为要脾胃虚弱为结直肠癌前病变的发病之本，故益气健脾扶正需贯穿于治疗始终。常用药物有党参、黄芪、茯苓、白术、
15、薏苡仁、山药等，重在补益脾胃之虚，兼司运化之职，且茯苓、白术、薏苡仁等尚可渗利湿浊，使补而不滞。当代研究发现，脾虚证的根本表现是免疫功能低下，其发生涉及到免疫学中非特异性免疫、体液免疫、细胞免疫、分子免疫及免疫遗传等各方面18。实验研究表明，健脾中药对免疫功能有显著的促进作用，可提高单核吞噬细胞系统功能，促进免疫因子的生成，提高体液免疫、细胞免疫等19。4.2解毒化湿祛瘀并举结直肠癌前病变患者体内癌毒、湿浊、瘀血三种病理因平素常并存、共同致病，单纯解毒、化湿、祛瘀恐难以奏效，治疗上需三者同时兼顾，但始终以解毒防癌为核心。4.2.1化湿泄浊化湿泄浊可使用芳香化湿类药物如藿香、佩兰、砂仁、白豆蔻，
16、利湿泄浊类药物如猪苓、泽泻、车前子、滑石，连同茯苓、白术、山药等健脾燥湿药共祛胃肠之湿。湿浊相合，非单一化湿之法可除，唯芳化、燥湿、淡渗同用，方可分消。此外，湿阻气滞，需配伍陈皮、木香、厚朴、八月札等行气药使气行湿化，又因“太阴湿土，得阳始运，故佐以少量温通之品如炮姜、肉桂、淫羊藿等使阳运湿除，并可避免苦寒药伤阳、凝滞之患。正如前言，癌毒兼夹湿浊为IBD的主要病理因素，故其治疗尤重化湿泄浊，以孤立毒势。4.2.2活血祛瘀活血祛瘀法需结合患者详细证候特点，酌情选用养血活血类药物如当归、丹参、鸡血藤、红花，行气活血类药物如川芎、姜黄、乳香、没药，化瘀止痛类药物如延胡索、川楝子、蒲黄、五灵脂等药物，
17、尤其可用桃仁、三棱、莪术等善入脾胃大肠经之品以资疏畅肠络之力。当代研究亦表明，合理配伍活血通络之品，可改善结肠癌前病变患者临床症状，改善血液流变和微循环，抑制组织异常增生，抑制炎症，镇痛，调节免疫功能等，进而到达抑制结肠癌前病变之目的20。如前所述，结直肠癌前病变中腺瘤属有形之积，与瘀血关系尤为密切，治疗侧重祛瘀散积之品，但应以缓消，不可过用破血逐瘀之药。4.2.3解毒防癌消癌祛毒是肿瘤治疗的重要原则，包括解毒与攻毒两法。而在癌前病变阶段，机体虽有癌毒内生，但未与其他致病因素胶结构成癌肿，临床上一般使用清热解毒药以祛除癌毒防止癌变，极少使用以毒攻毒的虫类药或矿物药攻逐散结，以避免伤及正气。使用
18、清热解毒药应根据毒邪之浅深、病之新久分层用药，初病毒轻者可选黄芩、黄连、苦参、大血藤、败酱草之类药物，病久毒深者可选白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、椿根皮之属。但此类药性多寒凉，苦寒伤胃，易损阳气，需注意用药时间、药量、配伍等，以免犯“虚虚之戒。结直肠癌前病变发展成结直肠癌是一个长期渐进、多个阶段、从量变到质变的经过，单纯西医治疗手段有限，效果尚不理想。中医药能够对癌前病变施行多途径、多环节、多阶段综合干涉，抑制或延缓癌变，具有独特的优势。通过长期临床实践总结，我们以为，结直肠癌前病变的基本病机可归纳为脾气亏虚，湿浊瘀毒阻滞肠道，应遵循（黄帝内经）“间者并行原则，治疗当标本兼顾，扶正祛邪并施，以益气健脾扶正为要，解毒化湿祛瘀并举，但始终以解毒防癌为关键。并结合详细病证特点随证用药，可获得较好的防治效果。