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1、重建膝关节前穿插韧带的临床研究【摘要】目的讨论关节镜下内减张技术重建膝关节前穿插韧带anteriorcruciateligament，ACL的临床疗效及意义。方法2011年3月2014年9月，将收治的符合选择标准的51例ACL断裂患者随机分为两组，A组26例采用关节镜下结合内减张技术解剖单束重建ACL，B组25例采用关节镜下解剖单束重建ACL。两组患者性别、年龄、致伤原因、侧别、体质量指数、关节软骨损伤患者Outerbridge分级、受伤至手术时间及术前国际膝关节文献委员会IKDC评分、Lysholm评分、KT-1000测量值等一般资料比拟差异均无统计学意义P0.05，具有可比性。术后3、6、
2、12个月定期随访，进行KT-1000测量前向稳定性，采用IKDC评分及Lysholm评分评价膝关节功能。结果两组患者术后切口均期愈合，均未发生关节内感染，无下肢深静脉血栓构成及血管神经损伤等并发症发生。所有患者均获12个月随访。均行二次镜检，见韧带连续性良好、组织覆盖良好，重建韧带无再次断裂发生，膝关节活动度无受限，复查MRI提示韧带与骨隧道均愈合良好。术后3、6、12个月两组患者KT-1000测量值、IKDC评分及Lysholm评分均较术前显著改善P0.05，术后各时间点间差异均无统计学意义P0.05。术后3、12个月两组间比拟IKDC评分及Lysholm评分差异无统计学意义P0.05；术后
3、6个月A组IKDC评分及Lysholm评分优于B组P0.05。两组间比拟KT-1000测量值除术后3个月差异无统计学意义P0.05外，术后6、12个月A组均显著优于B组P0.05。结论对ACL断裂患者行关节镜下重建手术时，采用内减张技术能够有效缓解重建韧带的牵张力，利于重建韧带的愈合及术后膝关节早期康复训练。【关键词】膝关节；前穿插韧带；内减张技术；重建；关节镜随着国内交通及竞技体育事业的发展，膝关节前穿插韧带anteriorcruciateligament，ACL损伤逐步增加，成为骨科常见运动损伤。作为维持膝关节稳定性的重要构造，ACL的生物学功能特别重要，其损伤后将严重影响患者膝关节功能，
4、并导致膝关节退变加速1-2。随着关节镜技术的快速发展，关节镜下重建断裂的ACL成为公认治疗方法3-5；但重建术后仍有一定比例患者发生韧带松弛，关节稳定性再次丢失。因而，怎样通过手术方法和技巧的改良使重建韧带在重塑完成前免受过度外力，并提高韧带重建愈合效果，是临床亟需解决的问题之一6。2011年3月2014年9月，我们采用随机对照研究，比拟关节镜下采用不可吸收爱惜邦缝线行内减张技术解剖单束重建ACL与关节镜下解剖单束重建ACL的疗效，讨论前者在手术重建ACL中的临床意义。报告如下。1临床资料1.1患者选择标准纳入标准：有明确外伤史，伤后经体格检查有明显膝关节不稳定，MRI示ACL断裂；未成年女性
5、年龄14岁、月经来潮，未成年男性年龄16岁，成年人年龄55岁，外伤前无慢性关节疼痛病史；关节软骨损伤于关节镜下表现为Outerbridge分级级；无关节周围骨折病史，无下肢关节畸形；获完好随访。排除标准：合并有膝关节骨性关节炎者；膝关节多发韧带损伤。2011年3月2014年9月共51例患者符合选择标准纳入研究，将患者随机分为两组，其中26例采用关节镜下结合内减张技术解剖单束重建ACLA组，25例采用关节镜下解剖单束重建ACLB组。本研究获广东省第二人民医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。1.2一般资料A组：男19例，女7例；年龄1448岁，平均32.5岁。致伤原因：体育运动损伤15例
6、，交通事故伤8例，其他伤3例。左侧16例，右侧10例。体质量指数bodymassindex，BMI22.425.1，平均23.1。关节软骨损伤6例，于关节镜下表现为Outer-bridge分级级3例，级3例。术前前抽屉试验均为阳性，Lachman试验阳性22例。受伤至手术时间124个月，平均9.7个月。B组：男17例，女8例；年龄1553岁，平均35.8岁。致伤原因：体育运动损伤18例，交通事故伤6例，其他伤1例。左侧17例，右侧8例。BMI22.626.0，平均23.7。关节软骨损伤6例，于关节镜下表现为Outerbridge分级级4例，级2例。术前前抽屉试验均为阳性，Lachman试验阳性
7、21例。受伤至手术时间136个月，平均10.2个月。两组患者性别、年龄、致伤原因、侧别、BMI、关节软骨损伤患者Outerbridge分级、受伤至手术时间及术前国际膝关节文献委员会IKDC评分、Ly-sholm评分、KT-1000测量值等一般资料比拟差异均无统计学意义P0.05，具有可比性。见表1。1.3手术方法两组手术均由同一组医生完成。患者均于蛛网膜下腔阻滞麻醉联合持续硬膜外麻醉下取仰卧位，患侧大腿根部气囊止血带控制下手术。常规建立膝关节前外侧入路及低位前内侧入路。关节镜行关节内全面探查，其中A组半月板损伤8例，行半月板缝合5例、部分切除3例；B组半月板损伤7例，行半月板缝合4例、部分切除
8、3例。两组均采用自体4股腘绳肌肌腱直径89mm重建ACL。B组：关节镜下清理髁间窝滑膜组织，尽可能保留ACL残端。通过前内侧入路置入ACL股骨导向器，隧道中心点定位于1030或1330位置在原股骨足迹的中心，打入导针，4.5mm空心钻钻取隧道，测深后根据隧洞长度选择适宜长度袢钢板，使用与移植物直径相匹配的隧道钻钻取相应深度的股骨隧道，镜下观察隧道确认四壁均为骨性构造。通过前内侧入路置入ACL胫骨导向器，定位于原ACL胫骨附着残迹内偏后侧外侧半月板前角游离缘延长线与胫骨髁间内侧棘与外侧棘连线内1/3的交点，钻入导针，然后使用相应直径的胫骨钻钻取胫骨隧道。将连接的Endobutton及韧带自胫骨外
9、口拉入关节内，然后进入股骨隧道，翻袢后收紧胫骨外的肌腱尾端，反复屈伸活动膝关节数十次，镜下观察韧带无关节内撞击，屈膝45，胫骨侧使用可吸收螺钉固定，同时使用门形钉加强固定。A组：韧带的切取、胫骨及股骨隧道钻取方法同B组，在Endobutton的襻上添加双股5号爱惜邦不可吸收缝线；然后利用牵引线将Endobutton-肌腱和双股爱惜邦缝线一起拉入关节内，股骨侧翻袢固定后，肌腱和爱惜邦缝线的尾端一起拉出胫骨隧道外；屈膝45，胫骨侧使用可吸收螺钉固定，门形钉加强固定后将爱惜邦缝线在门形钉上打结固定。1.4术后处理及随访指标两组术后处理方法一样。术后患膝冰敷48h，早期锻炼股四头肌及腘绳肌肌力，佩戴支
10、具8周。膝关节屈伸活动范围4周内090，68周恢复正常。术后4周开场部分负重，6周后完全负重，12周后允许慢跑，术后6个月后可参加非接触性体育活动。术后3、6、12个月定期随访，以术后12个月手术取出内固定门形钉作为随访终点。进行KT-1000测量前向稳定性，采用IKDC评分及Lysholm评分评价膝关节功能。1.5统计学方法采用SPSS17.0统计软件进行分析。数据以均数标准差表示，组内手术前后各时间点间比拟采用重复测量方差分析，两两比拟采用SNK检验；两组间比拟采用独立样本t检验；检验水准=0.05。2结果两组患者术后切口均期愈合，未发生关节内感染，无下肢深静脉血栓构成及血管神经损伤等并发
11、症发生。术后前抽屉试验及Lachman试验均转为阴性。所有患者均获12个月随访。均行二次镜检，见韧带连续性良好、组织覆盖良好，重建韧带无再次断裂发生，膝关节活动度无受限，复查MRI提示韧带与骨隧道均愈合良好。见图1。术后3、6、12个月两组患者KT-1000测量值、IKDC评分及Lysholm评分均较术前显著改善，差异有统计学意义P0.05；术后各时间点间差异均无统计学意义P0.05。术后3、12个月两组间比拟IKDC评分及Lysholm评分差异无统计学意义P0.05；术后6个月A组IKDC评分及Lysholm评分均优于B组，差异有统计学意义P0.05。两组间比拟KT-1000测量值除术后3个
12、月差异无统计学意义P0.05外，术后6、12个月A组均显著优于B组，差异有统计学意义P0.05。见表1。3讨论3.1移植腘绳肌肌腱的生物学变化重建ACL的腘绳肌肌腱需经历坏死、重新血管化、胶原纤维爬行替代、塑形等经过，最后成为与ACL生物特性类似的替代韧带，这一重塑经过类似于骨移植后的重塑，再血管化需要近半年时间7-8。移植的腘绳肌肌腱只要与骨隧道到达腱-骨愈合后，移植物才能发挥其持久稳定膝关节的作用。Rodeo等7及Goradia等9分别进行了不同动物体内实验研究，发现术后12周移植物与隧道壁之间沿应力牵扯方向有连续胶原纤维构成，术后2426周这种胶原纤维的成熟经过完成，同时腱周骨小梁明显塑
13、形。以上研究表明肌腱移植物与骨隧道的愈合需要较长时间，提示术后康复训练不能过于积极10。在移植的腘绳肌发生重塑经过中，腘绳肌的强度和弹性模量在肌腱坏死和韧带化经过中发生一急剧降低然后逐步反弹的经过，该经过约需1年时间。移植物强度降低的最低点可能仅为其初始强度的20%左右，反弹后其强度也只能恢复至初始强度的40%70%11-12。因而，从生物力学角度讲，固然多股腘绳肌肌腱的初始强度均能知足ACL重建时对移植物的要求，但在移植物韧带化后最终的强度和弹性模量并不能到达正常ACL的标准，这可能是临床上部分患者ACL重建后膝关节稳定性恢复不佳的原因13-14。怎样在移植肌腱发生再血管化、重塑的经过中最大
14、程度获得保护，增加重建韧带的最终强度和弹性模量，是值得进一步研究的方向。例如，有研究者尝试在腱-骨结合处使用含镁的黏合剂、BMSCs及富血小板血浆等促进移植韧带的愈合和重建15-17。3.2内减张技术及其优点由于自体、同种异体或人工韧带移植物都要被受区局部组织“爬行替代才能长久替代原韧带功能，因而无论是单束重建还是更为复杂的双束重建、多束重建，假如未在良好保护下顺利完成重建，则很难获得良好的长期效果。怎样更好地促进和保护爬行替代经过顺利完成是获得良好远期功能的关键。重建韧带在膝关节运动承受气力时存在牵张应力，因而在韧带完成重塑前缺少保护的情况下，可能导致韧带被拉长甚至发生断裂。有研究18报道使
15、用内减张技术处理后穿插韧带重建，结果显示该技术能够预防重建韧带被拉长，进而提高临床疗效。我们从2011年将该技术应用于ACL重建术中，临床随访膝关节功能优良。结果显示，术后3个月两组IKDC评分、Lysholm评分及KT-1000测量值比拟差异无统计学意义P0.05，考虑是因术后3个月内患者尚处于术后康复阶段，患者膝关节负重较少，因而膝关节内重建的韧带并未遭到太多承重。3个月后患者逐步增加了运动量，重建韧带开场增加承重，由于遭到持续的牵张应力，导致未行减张处理的B组韧带承受更多牵张应力，出现韧带被动拉伸，而给予内减张处理的A组患者则得到相应保护，因而在术后6、12个月时KT-1000测量值A组优于B组。但术后12个月时两组膝关节功能IKDC评分及Ly-sholm评分并无明显差异，考虑与患者运动逐步恢复后，下肢随着肌力逐步恢复，其膝关节动态稳定性也得到改善有关。关节镜下重建ACL时给予内减张技术处理具有下面优点：不增加手术难度，仅需在原手术技术上多增加1条爱惜邦缝线；不明显增加患者经济负担；采用内减张技术重建ACL术后能够起到韧带保护作用，短期效果良好。综上述，本研究发现采用内减张技术可在一定程度上通过分担张力负荷，减轻重建韧带在重塑中承受的张力，改善膝关节稳定性。目前该技术报道较少，其远期效果有待进一步大样本长期随访研究明确。