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1、铒激光治疗口腔疾病的应用进程摘要：当代的复合材料和黏结剂改善了口腔疾病治疗的方法。而医疗设备的不断改良催生了新的治疗理念。新治疗方法趋向于安全、高效、无痛、更多地保存牙齿等策略。铒激光因具有准确、无痛、杀菌性强和选择性烧蚀等特点，成为较理想的口腔治疗辅助工具。与高速涡轮机、超声设备等相比，铒激光具有独特、不可替代的作用，其自引入口腔医学以来，被广泛应用于各种口腔疾病，并获得了较好的临床效果。铒激光治疗口腔疾病，在一定程度上体现了“微创保存的治疗理念，同时患者愈加舒适，恐惧感较少。将来，铒激光在口腔疾病治疗中的应用将愈加广泛。关键词：口腔疾病；铒激光；治疗世界上第一台激光器红宝石激光器由于年发明
2、，其波长为，激光具有平行、单色、相干的独特性质。自激光问世以来，其在医学中的应用不断得到扩展。激光技术在临床诊断、治疗和基础医学研究中均被广泛应用。其中，铒激光即为“掺铒钇铝石榴石激光器，其波长为。年，美国食品药品管理局批准铒激光应用于牙体硬组织，随后其在口腔领域迅速发展，并逐步扩展到口腔软组织及颌骨等。随着医疗设备更新换代和口腔诊疗技术不断提高，新的治疗方法趋向于保留更多的牙体组织，减少侵入性治疗，愈加精准、舒适地治疗。而铒激光辅助治疗口腔疾病具有噪音小、安全无痛、无须麻醉、选择性微量去除、促进软组织愈合、出血少等特点，所以广受医师和患者的关注，并获得了较好的临床治疗效果。对于部分口腔疾病，
3、铒激光较传统方法愈加方便、高效。现就铒激光的原理及其在牙体牙髓、口腔修复、口腔颌面外科及口腔种植等领域的应用和优势予以综述。铒激光的工作原理铒激光属于中红外线激光，其穿透性差，仅能穿透约的牙体组织。脉冲铒激光在牙体硬组织上有热机械效应。其波长能被水和羟磷灰石高度吸收，激光能量能被光斑能量照射区口腔软硬组织中的水分子吸收。其中，牙本质和釉质中结合的水通过有选择性的快速汽化，可发生有效的烧蚀作用。水吸收热量体积膨胀产生瞬时宏大压力，发生所谓的微爆破，进而去除口腔软组织和牙体硬组织。铒激光在口腔疾病治疗中的特点杀菌作用铒激光杀菌的机制可能有下面几种：水分子吸热分裂，产生大量的氢氧根自由基和氧自由基，
4、其中氧自由基也有一定的杀菌能力；减少细菌细胞壁的脂多糖产生杀菌作用；细菌微生物内的水分吸收能量后在极短时间内汽化，使细菌内部压力升高产生微爆破，致使细胞死亡。有学者用铒激光处理种植体外表后发现，经参数为的激光照射后约的内、外毒素降低，而经参数为激光照射后约的内、外毒素降低。热损伤少有研究显示，应用激光制备洞型时恒牙牙髓的温度变化与传统机械方法制备洞型时牙髓温度变化一样或较低，均未超过。等发如今水冷却的条件下，铒激光备洞时髓腔温度的升高范围为，温度变化较小且未对牙髓产生损害。等观察发现，骨组织经铒激光处理后外表构造受影响，但热损伤并未伤及其他构造，且外表损伤逐步修复。选择性去除牙体组织对含水量不
5、同的组织而言，组织含水量越多，切割效能越高。而龋坏组织含水量高，故激光去除龋坏牙本质的能力较去除健康牙本质更强。但是，由于牙本质的含水量较牙釉质高，所以激光更容易去除牙本质。此外，激光对口腔软硬组织均有切割能力。铒激光能够去除或修饰牙体硬组织的畸形，如牙釉质酸蚀症、畸形中央尖等，同时能够使瓷贴面与牙釉质之间的黏结剂软化，以完好剥离瓷贴面。治疗经过中疼痛较少等应用铒激光和传统方法对例岁的患者进行备洞治疗，其中的患者以为激光治疗更舒适。张笋等发现，铒激光去腐备洞时疼痛稍微，患儿感觉较舒适，故与车针法相比，多数患儿倾向于铒激光辅助治疗。铒激光在口腔疾病治疗中的应用牙体预备去除充填材料铒激光可安全、有
6、效、无痛地进行牙体预备和去除充填材料。其采用非接触、脉冲式工作方式，所制备的窝洞边缘不齐，外表凹凸不平；电镜显示牙本质外表粗糙不规则弹坑样，呈鱼鳞状，大部分牙本质小管开放构造明晰，未见玷污层。而传统洞型要求洞型底平、壁直、点线角圆钝等，铒激光处理牙本质后，其粗糙外表和牙本质小管的开放有利于黏结剂与牙本质纤维构成混合层以及黏结剂渗入牙本质小管。然而，铒激光处理牙本质后，牙本质的黏结性能遭到的影响尚存在争议。多数研究显示，单纯使用铒激光预备牙本质，其树脂黏结力低于高速涡轮机预备酸蚀处理牙本质后的黏结力，而激光照射后并行酸蚀处理能够得到与常规方法相当甚至更好的黏结力。和研究得出，激光处理牙体组织后其
7、外表的理化性质会发生改变，这不利于黏结和封闭效果，因而提倡用高速涡轮机进行窝洞预备。除银汞充填体外，所有具有美学、可成型的充填材料均能用激光去除。复合树脂、水门汀等充填材料能够被激光的能量去除是基于微爆破原理。故建议在激光操作时使用冷却水，目的是防止组织枯燥及其导致的烧蚀效率降低。牙体组织外表改性铒激光照射使釉质的扩散系数降低，抗酸能力加强。王威和赵彬发现，激光照射可使基牙牙本质后全冠与牙本质之间的黏结力增加。传统高速涡轮机预备牙体后牙釉质会出现微裂纹，牙本质外表存在玷污层，牙本质小管大多封闭，需要酸蚀构成混合层以增加黏结和密合度。而铒激光伴随喷水冷却制备的牙本质外表粗糙不规则，呈现凹坑、鱼鳞
8、状，外表清洁无玷污层，牙本质小管大部分开放，小管内未见阻塞物，管间牙本质因含水量更多，所以被去除更多，与管周牙本质构成“袖口样外观。等分别使用传统磷酸和铒激光处理牙釉质外表，并用托槽黏结，比拟两者的黏结性能。结果发现，铒激光酸蚀牙釉质后托槽黏结的效果更好。窝沟封闭窝沟封闭是指在乳牙或者恒磨牙萌出到咬合平面后，用充填材料对易患龋坏的窝沟点隙进行预防性充填，以到达预防窝沟龋的目的。铒激光处理牙本质外表能够到达酸蚀剂难以进入的深度，且牙釉质的抗酸性得到加强。因而，用铒激光取代传统方法，能够用同一种设备即可到达牙面清理、牙面处理目的，进而简化操作步骤，降低失败率。应用铒激光照射后进行窝沟封闭，窝沟底部
9、内的有机物更易被去除，同时铒激光处理牙釉质后留下的粗糙外表利于封闭剂黏结。而对于窝沟内可疑龋坏以及染色严重的病例，临床上常用铒激光辅助预备窝洞：铒激光照射窝沟至白垩色，常采用参数为，距离牙齿外表，水冷却。牙髓治疗根管消毒离体牙根管模型证明，低能量的铒激光对根管内以及牙本质小管的组织有较强的杀菌能力。等比拟了铒激光和传统根管治疗法对直根和弯曲根管内粪肠球菌的杀灭能力，结果显示传统根管机械预备结合大量低水平次氯酸钠冲洗能够去除直根和弯曲根管内的所有细菌，而铒激光开放牙本质小管，仅能去除直根的细菌，弯曲根效果较差。根管预备与传统方法相比，铒激光在根管疏通、预备成型和清洁方面更快速、高效。根管峡部的残
10、髓几乎被完全去除，根管壁上的碎屑被去除完全。铒激光处理根管壁后牙本质小管开放，牙根外表无热损伤，对根管充填后的管壁微渗漏无明显影响。然而，铒激光预备根管也存在缺乏之处，如造作不当光阴纤易折断，难以取出，不能深化根尖，对根管预备成型效果不如镍钛器械尤其是弯曲根管。活髓切断直接盖髓与传统车针相比，铒激光因其杀菌作用和熔融效果，意外露髓时无明显炎症反响，出血量少，无牙本质碎屑残留，线检查可见牙本质桥构成，靠近露髓处构成了较多的修复性牙本质。不同能量的铒激光活髓切断术治疗，低能量较高能量更少出现感染和再吸收。铒激光用于直接盖髓治疗时具有良好的杀菌止血效果，牙髓无炎症反响，露髓孔处可见牙本质桥构成。脱敏
11、治疗暴露的牙本质小管被高能量的铒激光照射时，小管口的部分牙本质吸收较高的能量发生熔融，牙本质小管被封闭，进而降低了牙本质的敏感性。这对于活髓基牙预备、楔状缺损、牙体重度磨耗和牙齿美白后等产生的过敏症状均具有较好的应用前景。和发现，牙本质被铒激光照射后其敏感性得到显著改善，与传统药物脱敏在牙本质小管口钙磷沉积相比，铒激光处理牙本质后的脱敏效果持续更久。手术治疗传统手术治疗采用锐器机械去除目的组织，铒激光用于手术治疗的优势有：准确的切割能力；杀菌止血；非接触式工作方式减少了感染的可能性；术中疼痛较轻。牙周手术与单纯超声龈下刮治术相比，超声龈下刮治术后结合铒激光处理牙周袋深度愈合效果更好，探诊出血更
12、少。因而，铒激光能够成为牙周基础治疗的手段之一。同时有研究发现，铒激光照射后牙根外表粗糙、无玷污层，利于成纤维细胞的附着。等比照了铒激光和传统刮治处理牙周病患者的牙周袋，微生物学检测发现，牙周袋被激光处理后牙周致病齿垢密螺旋体在第周显著减少。而铒激光照射牙龈后，组织中的水分吸收能量，发生微爆破，进而到达切割作用。与手术刀或电刀相比，铒激光切除牙龈具有凝血、出血少、视野清楚、无痛、无异味等特点，减少了患者的不适感。口腔外科手术铒激光对术区具有准确切割、出血少等特点，因此在口腔外科手术中的应用日趋广泛。目前，口腔外科的常见小手术，如唇舌系带成形术、冠周炎远中覆盖牙龈切除术、阻生前牙开窗助萌术和口腔
13、颌面部囊肿切除术等均可使用铒激光来完成。铒激光切割软组织时，无痛或只需少量麻醉药，疼痛较轻，术中具有良好的止血作用，术野明晰，术后往往无须缝合，炎症感染少愈合更快，瘢痕构成较少。曲伟栋等对铒激光和传统手术刀切除唇系带进行比拟发现，铒激光组患者术中无痛更舒适，术后不良反响更少，无须拆线。而当铒激光用于纤维瘤、黏液囊肿切除等手术治疗时，激光照射区软组织吸收高能量被气化，激光热效应使周围小血管封闭，进而减少术中出血，缓解术后血肿。铒激光能够替代传统骨切割工具用于消除部分骨坏死组织或者大块骨切除，与传统方法相比，铒激光具有杀菌性和生物刺激性，软硬组织愈合速度更快。且铒激光用于骨组织切割时，准确度高，周
14、缘骨组织很少产生碳化，对骨组织的热损伤较少，但仅限于切口边缘，切缘整洁，没有骨组织碎屑，术后骨组织愈合良好。有研究得出，切除大量骨组织手术可用铒激光接触式照射，而切除少量骨组织手术则用铒激光非接触式照射。有学者在动物实验中发现，与非接触式铒激光相比，接触式铒激光和超声骨刀截骨后的骨愈合速度最快。相对于常规使用的牙钻，铒激光具有术野更明晰，精准切除，快速气化病变组织，止血效果较好，无震动无噪音，舒适度较高，邻近组织受损伤少等优点。通过调整铒激光参数能够有效杀灭细菌，去除根尖微生物膜，固然激光照射后的牙骨质外表略微粗糙，但没有暴露的牙本质小管。根尖周炎的治疗通常采用翻瓣术后高速涡轮机去骨，切除根尖
15、，并用刮匙去除根尖肉芽组织。但这种方法存在视野差、创伤大、易细菌滋生等缺点。有学者用扫描电镜观察了铒激光、钨钢车针和金刚砂车针切断牙根尖后的断面，结果发现与金刚砂车针组相比，钨钢车针组的根尖断面愈加光滑，与铒激光组比拟差异无统计学意义；而在切割质量上，三组差异无统计学意义。且三种预备方式产生的裂纹平均数，金刚砂车针组最多，铒激光组高于钨钢车针组。切除病变根尖后，根尖封闭被毁坏，剩余根部的倒充填效果影响了手术预后。其中，铒激光预备后的牙本质外表牙本质小管开放更多，其微爆破预备方式使牙本质黏结面积更大。另有学者比照了铒激光和高速涡轮机车针根尖切除后患者的预后情况，结果发现铒激光切除根尖后的治疗效果
16、更好。种植体治疗种植期愈合基台暴露传统种植期愈合基台暴露采用局部麻醉下去除种植体顶端的软硬组织，不能损伤种植体的骨结合。与传统治疗方法相比，铒激光不需麻醉，疼痛轻，具有较好的止血效果，采用非接触式去除，对种植体骨结合无机械损伤，进而使切口小、视野明晰、预后良好。铒激光对软组织的穿透深度很浅，利于对种植体龈缘的塑形。种植体周围炎的治疗口腔种植技术的广泛应用为口腔修复治疗提供了新思路。与传统修复手段相比，种植技术具有固位稳定、毁坏小、美观等优点。但种植体因缺少牙周纤维结合，所以在菌斑聚集情况下，骨结合被炎症毁坏，种植体周围炎易发生，甚至可能导致种植体脱落。传统治疗方法有龈下刮治、抗菌药物、翻瓣手术
17、治疗和引导骨再生技术。传统方法存在众多缺陷，如易使种植体外表涂层遭到毁坏，菌斑牙结石去除不彻底碎屑残留等。而采用铒激光治疗种植体周围炎，激光作用于种植体外表能够去除炎性肉芽组织，清洁种植体周围环境，提高种植体成功率。同时，铒激光还能去除坏死骨组织，促进骨组织再生，构成新骨结合。有学者通过动物实验发现，铒激光在一定的功率下能够有效治疗种植体周围炎，均匀有效地去除植体外表的污染层，而不会由于其热效应导致种植体外表变形，并促进骨再生。其他治疗在常规修复取模或修复牙体缺损龈壁位于龈缘前均需要排龈，使基牙边缘明晰。传统排龈方法采用排龈线或排龈膏等机械挤压牙龈，其临床操作不易，疼痛较重，且易使牙龈出血，影
18、响治疗效果。而铒激光排龈法治疗时，无需麻醉，方便舒适，可对牙龈形态进行修整，同时具有良好的止血效果，获得印模明晰准确。杨炼等对例轻度牙龈炎须做全冠的患者使用铒激光排龈和排龈线排龈法并进行比拟，结果发现两者操作时间、止血效果比拟差异有统计学意义，但两组印模明晰程度比拟差异无统计学意义。由于铒激光排龈时效率更高，损伤更小，更合适于轻度牙龈炎全冠修复排龈。与传统高速涡轮机相比，铒激光具有去除准确、噪音小、无震动、无痛微创的优点。随着口腔治疗理念的不断改变，铒激光有代替高速涡轮机的趋势。且其在软组织疾病治疗中也有很大优势，如切割软组织时出血少、非接触式的照射减少了炎症感染的时机、患者恐惧感减少、疼痛较少等，进而为口腔治疗提供新方法。然而，铒激光治疗时对参数的把控要求较严，过高或过小的激光能量均可能会造成不同组织的损伤或难以到达治疗效果。总之，铒激光的应用越来越广泛，激光设备也在不断优化，对各种口腔疾病的应用激光参数控制愈加精准，铒激光值得在口腔疾病治疗中推广应用。