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1、动脉粥样硬化诊疗在医学中的运用1动脉粥样硬化构成机制及进展11对动脉粥样硬化(AS)的识别现每年全世界仍有大约2千多万人死于急性心血管事件，而且大部分人没有前驱症状，现有的诊疗技术难以在心血管事件前发现受害者。近年的研究发现，导致急性心血管事件的主要原因是动脉粥样硬化(AS)斑块破裂和血栓构成，后者取决于AS斑块的不稳定性，即易损性(vulnerability)。因而，易损斑块的基础和临床研究已成为近年来AS领域中的研究热门。对易损斑块以及易损患者(vulnerablepatients)的早期准确识别以及积极干涉引起了老年医学者的高度重视。故我们的管理目光不仅仅在无创性诊断技术如多层CT、MR
2、I、体表超声等的检测上，一定要集中在易损斑块以及易损患者的识别和治疗上。易损斑块大致有几种病理类型-3j：(1)易于破裂的易损斑块：表现为脂核增大、纤维帽变薄、巨噬细胞浸润，“发炎的薄帽的纤维粥样斑块(thincapfibroatheroma，TCTA)约占60一70，为易损斑块常见的病理学类型；(2)已破裂或愈合中的易损斑块：表现为血栓构成和早期机化以及管腔的部分阻塞；(3)易于腐败的易损斑块：表现为内皮功能严重不良、斑块中平滑肌细胞和蛋白聚糖基质增加以及斑块外表的血小板聚集；(4)已腐败的易损斑块：表现为第3型的特征以及非阻塞性斑块外表的纤维蛋白性血栓；(5)斑块内出血的易损斑块：表现为完
3、好的纤维帽、继发于血管再生或血管滋养管渗血的斑块内出血；(6)伴有钙化结节的易损斑块：表现为斑块内的钙化结节突人管腔；(7)严重狭窄的易损斑块：表现为管腔偏心、严重钙化和包含陈旧性血栓的慢性狭窄斑块。目前，大部分的诊断技术主要用于检测TCFA，而尚缺乏腐败斑块的识别手段，因而，这些诊断技术在预测心血管事件的敏感性方面尚显缺乏。同时，由于并非所有的TCFA都发生破裂，并且发生破裂的斑块并非都能够导致心血管事件，因而，这又限制了诊断技术的特异性。近年来学者们提出根据三个易损一易损斑块、易损血液和易损心肌预测易损患者。易损患者定义为1年内发生急性冠脉综合征(ACS)或心脏性猝死的危险5_4J。由于识
4、别易损患者应首先识别易损斑块，所以，冠心病的一级预防主要是及时发现易损患者并采取系统和局部的治疗。AS是一个以局部突出表现为主的全身系统性疾病，TCFA是导致ACS罪犯病变的核心。因而，对局部易损斑块的早期准确诊断以及积极性干涉，对于预防急性心血管事件的发生至关重要，具有非常重要的临床意义。12易损斑块的病理生理学机制121炎症与斑块易损性通过对ACS病人的尸检中发现冠状动脉斑块中存在泡沫细胞、巨噬细胞、淋巴细胞和肥大细胞，其中巨噬细胞和淋巴细胞是破裂斑块中细胞的主要成分。斑块的纤维帽中侵人的巨噬细胞越多，斑块就越脆弱，这与巨噬细胞分泌基质金属蛋白酶(MMPs)，降解细胞外基质导致纤维帽变薄有
5、关。研究发现不稳定型心绞痛患者的血中中性粒细胞明显增高，同时发现单核细胞和粒细胞表达的CD11bCD18整合素受体增高，而中性粒细胞的髓过氧化物酶(MPO)的含量明显降低。122LDL和oxLDL与斑块易损性LDL与AS的构成和发展高度相关。oxLDL是LDL经超氧阴离子、金属离子或其他致氧化因子作用构成的，在AS斑块的构成和易损中起有重要作用，oxLDL水平与冠心病的病情关系密切，可作为AS病情的标志物。另研究显示，oxLDL在斑块破裂前已经升高，讲明oxLD与斑块易损性关系密切，可作为斑块易损性的一项标志物。斑块破裂后，oxLDL水平明显升高，这与斑块破裂后，脂质核成分大量释放入血，激发了
6、氧化应激等因素有关。123细胞凋亡与斑块易损性研究发现细胞凋亡介入了AS斑块构成和发展经过，在斑块中已检测出促凋亡基因bax、Fas和p53等的表达产物。124斑块所受的应力和血流剪切力与斑块易损性斑块的破裂与斑块所受的外力关系密切。研究发现，斑块的构成与斑块所受的剪切力呈显著的负相关，剪切力降低可导致脂质沉积和TCFA的构成。高血压时血流剪切力增加，可促使斑块破裂。湍流时压力的波动和冠脉痉挛对斑块的挤压作用也不容忽视。125新生血管与斑块的易损性研究发如今人的主动脉斑块中，新生血管的密度随着斑块中炎症反响、斑块内出血以及TCFA的增加而增加，以为新生血管与TCFA的构成与破裂关系密切。126
7、血管重构与斑块易损性病理检查发现ACS多发生于冠脉病变较为严重处，但冠脉造影结果显示斑块破裂多发生于冠脉轻中度狭窄的血管中，原因是存在血管的重构现象。血管的正性重构是预测不稳定型心绞痛患者主要心脏事件的独立指标。2检验科应设立易损斑块的血清学标志物实验组随着血清中越来越多的炎性因子的发现，通过检测血清中敏感炎性标志物预测斑块的易损性成为可能。21高敏C一反响蛋白(hsCRP)hsCRP是目前发现的最重要的ACS的炎性标记物j。hsCRP具有独立的预测能力，与其他心肌损伤指标如肌酸磷酸激酶(CK)或肌钙蛋白(TnT、TnI)相结合可进一步提高估测价值。22脂蛋白相关的磷脂酶A脂蛋白相关的磷脂酶A
8、与炎症反响关系密切，是ACS重要的血清敏感预测因子J。Packard等研究发现磷脂酶A是冠心病的较强的危险因子，并且不受年龄、血压、血脂水平的影响。23核转录因子NFKBNFKB可作为斑块破裂的标志物，通过调节IL一2、IL一6、IL一8、MCPl、TF、ICAM一1、VCAM一1等基因的转录而在斑块的破裂中发挥重要作用。在不稳定型心绞痛中NFKB的活性明显高于稳定型心绞痛。24纤维蛋白原纤维蛋白原在ACS急性期直接介入了血栓构成，其预后价值已在不稳定型心绞痛和非Q波心肌梗死患者中得到证明，血中纤维蛋白原水平升高预示自发性缺血、心肌梗死和死亡的危险增加，纤维蛋白原不仅反映血液的高凝状态，亦是A
9、S活动性的标志J。25其他妊娠相关蛋白A、可溶性黏附分子(sICAM一1、sP一选择素、sE一选择素、sVCAM一1)、趋化因子(MCP一1、RANTES、Fractalkine)等在预测ACS的发生和预后方面也具有重要的作用。3老年医学科应着重分享易损斑块及易损患者较成熟的诊断技术鉴于临床上对易损斑块认识的日益深化，怎样在老年急性心血管事件发生前早期和准确地识别出易损斑块、极易损患者并进行积极有效的干涉已成为迫切的问题。在老年医学科已被诊断为高血压(包括临界高血压)、高脂血症、糖尿病(包括空腹血糖升高和糖耐量降低)或具有肥胖、长期吸烟、高脂饮食、缺乏运动等心脑血管疾病高危因素者；心脑血管疾病
10、家族史者；长期头晕等不适症状者；尚未明确诊断者；有活动后或静息状态下胸闷；心悸等心前区不适症状；冠心病、不稳定型心绞痛或心肌梗死(急性或陈旧性)诊断明确者，均应及时提供下面相关技术的检查。31脉搏波传导速度(PwV)动脉硬化的进展先于冠状动脉硬化，动脉PwV可作为将来患AS或冠状动脉硬化疾病风险因子的评估指标，是判定与心脑血管疾病有密切关系的动脉壁硬化程度的指标(1993年美国心脏协会、欧洲高血压协会指定参数，国际金标准)。筛查和评估动脉硬化不仅能够减少发病和医疗费用，可以以改良生活质量，提高全民身体素质。比方高血压和动脉硬化是心脑血管疾病的主要风险因素，PWV的开场增加早于血压的变化，帮助临
11、床医生进行诊断和确定治疗方法；由于是无创检查、操作简单、时间简短(35min)，能够很快进行用药疗效的评估，进行药物疗效的跟踪监测等。32脚踝血压的测定(ABPI)在脚踝上缠绕测定血压用的袖带，来测定胫后骨动脉和足背动脉的脚踝血压。这个值和通常血压计测定出的上臂血压的比就是ABPI(Anklebrachialpressureindex)，十分是在诊断闭塞性动脉硬化症方面很有效，ABPI值缺乏09时就能够怀疑是狭窄或是闭塞。脚踝关节血压缺乏50mmHg就是重症。高龄人士、糖尿病、重度吸烟者的ABPI较低J。33颈动脉超声波检查是从颈动脉的超声波断层图像来测算出动脉内膜和中膜的厚度的和，也就是颈动
12、脉内膜中膜厚度(IMT)的值，此也是动脉硬化指标的检查方法。多用于有糖尿病伴随发生的动脉硬化诊断时。34眼底检查视网膜的细小血管容易发生硬化，能够直接观察到。如今多用眼底照片和荧光眼底造影的方法观察动脉硬化病变程度，通常使用scheieh分类法来判定。35末梢动脉超声波断层扫描除颈动脉以外，腹部、下肢近端动脉瘤和末梢动脉闭塞症等诊断中均可使用超声波多普勒方法，尤其是测量血流速度，适用于诊断接近体表的血管病变。36CT检查CT能够清楚地了解血管能否钙化、能否存在血管内血栓、有无瘤样病变等。使用造影剂时能够把握血管病变的更多信息。通常用于脑卒中、冠状动脉、大动脉夹层和大动脉钙化的诊断。37MRI检
13、查与CT不同，MRI没有x射线的辐射，对人体损害小。通过MRA(MR血管造影)除了能够检查血管的狭窄、闭塞、扩张、瘤样病变等，也能了解血液的流动状态。38DSA(DigitalSubtractionAngiography：血管造影)通过注射造影剂显示血管图像的一种检查方法，适用于了解血管的扩张、狭窄、闭塞、侧支循环、血管壁信息等情况。39颈动脉高频体表超声由于颈动脉超声检出颈动脉斑块与冠状动脉造影检出的狭窄病变具有较好的相关性，颈动脉斑块的易损性可预示冠状动脉斑块的易损性。高频体表超声不仅能够测量颈动脉的内径、内一中膜厚度(IMT)、血流速度，测算颈动脉顺应性、僵硬度、血管重构情况等，同时还可
14、通过声学密度定量技术(AD)进行检测颈动脉斑块的组织定性。颈动脉斑块中不稳定型心绞痛患者的脂质型斑块更多见，多合并血管的正性重构。31O血管内超声与血管内超声弹性图血管内超声(IVUS)技术弥补了传统的冠状动脉造影(CAG)只能反映血管内径的缺乏，可准确显示斑块的大小和质地，根据回声信号强弱的不同能够区分脂质型、纤维型和钙化型斑块，对钙质成分的识别尤为准确，根据内膜回声的连续性能够显示斑块外表的破裂和溃疡。IVUS发现冠状动脉造影所显示的单处斑块破裂实际上常为同一斑块或多个斑块的多处破裂。IVUS的研究证实，正性重构多发生在有易损斑块的血管节段，偏心指数和重构指数的增大与斑块的易损性高度相关。
15、由IVUS导管回拉所获得的血管长轴信息能够判定斑块病变的弥漫程度，将系列二维图像进行三维重建可完好显示整个斑块的体积。在IVUS基础上发展起来的血管内超声弹性图(elastogram)与内膜硬度图(palpogram)可用于斑块力学特性的评价，固然内膜硬度图的取样容积局限于内膜范围，但两种技术的实验结果高度类似。311冠状动脉血管镜这一技术可观察到冠脉内富含脂质的黄色斑块、斑块腐败和溃疡、内膜撕裂、白色的血小板血栓和红色的纤维蛋白血栓，是目前最为准确的观察血栓的手段。随着纤维帽的变薄，富含脂质斑块逐步变为发亮的黄色，这一现象对于斑块破裂倾向的监测具有很高的敏感性，已有的实验结果显示该方法对于预
16、测斑块破裂具有临床价值。312激光相干断层显像及其他的光波显像技术激光相干断层显像(opticalcoherencetomography，OCT)利用波长近似于红外线的光波能够以极高的分辨率对冠状动脉壁的组织构造进行成像，是目前空间分辨率最高的技术。该技术对斑块内出血具有诊断价值。313温度图、pH值和乳酸生成量检测局部炎性活动的强弱是判定斑块易损性的重要指标，研究表明斑块温度可预测斑块破裂与血栓构成。根据斑块与正常血管壁之间温度的差异能够预测最近可能破裂的斑块，这非常有利于斑块易损性的检测。314计算机断层显像技术电子束计算机断层显像(EBCT)和螺旋CT对冠状动脉内钙化的容积的定量最为准确
17、。315磁共振显像技术磁共振显像已可根据T1、及PD加权显像中各种信号强弱的组合来识别斑块纤维帽、脂核和钙化成分并进行定量分析，采样速度的提高在一定程度上解决了呼吸和心跳的影响。316核素闪烁显像与免疫荧光显像将正电子发射断层显像(PET)或单光子发射断层显像(SPEcr)技术用于易损斑块显像必须配以适当的标记物。以血小板、纤维蛋白、基质为靶标的标记物已应用于临床和科研中，更多的研究集中于新型标记物的研制和斑块中新标记位点的研究J。近年来在医疗机构就诊最多的是高血压、缺血性心脏病、脑血管疾病的病例，而这些疾病最重要的原因就是动脉硬化。发现症状时生活质量(GOL)已经下降，有时甚至会出现猝死。经常令人遗憾的是多数人只是在出现诸如胸闷、胸痛、肢体麻木、偏瘫等症状后，才去医院就医，在医院进行有创的血管造影检查，经常发现其冠状动脉和或脑动脉和或颈动脉和或下肢动脉有严重狭窄，这些已是动脉粥样硬化的晚期表现。通过以上检测技术的建设和运用管理，不仅促进老年医学科的专业发展，还能使中老年心脑血管参与治疗在老年医学科发挥更好的作用。