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1、结扎夹在外腹股沟疝修补术中的应用【摘要】目的讨论非吸收高分子结扎夹在腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术(TEP)中的临床应用效果。方法回首性选取上海中医药大学附属第七人民医院普外科2012年1月至2017年12月收治的96例腹股沟疝行TEP手术且术中发生腹膜破口的患者为研究对象，根据处理方案将患者分为观察组和对照组，每组48例。观察组在术中应用非吸收高分子结扎夹，对照组腹股沟疝行经腹腔途径腹膜前补片置入术(TAPP)手术(TEP手术中转)且应用常规可吸收缝线。比拟两组患者的手术时间、住院时间、并发症发生率以及患者术后满意度。结果观察组患者的手术时间、术中出血量和住院时间分别为(58.74.8)min
2、、(23.412.1)mL和(3.20.2)d，明显低于对照组的(77.45.7)min、(35.611.4)mL和(4.40.5)d，组间比拟差异均具有统计学意义(P0.05)；观察组患者术后发生并发症3例(6.25%)，明显低于对照组的10例(20.83%)，患者对手术效果的满意度(46/48，95.83%)明显高于对照组的(36/48，75.00%)，组间比拟差异均具有统计学意义(P0.05)。结论TEP手术中在发生腹膜破口漏气情况下使用非吸收高分子结扎夹闭合腹膜的临床应用效果良好，缩短了手术时间和住院时间、减少了并发症的发生率，也提升了患者满意度，值得临床推广。【关键词】高分子结扎夹；
3、腹腔镜；全腹膜外腹股沟疝修补术；经腹腔途径腹膜前补片置入术；腹膜破口；并发症腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术(totallyextraper-itoneal，TEP)是目前世界上治疗腹股沟疝最佳的手术方式，但该术式因操作难度大而学习曲线长，需要施术者有较丰富的开放式手术经历以及娴熟的腔镜手术技巧以应对手术经过中可能出现的各种情况1。由于TEP手术不进入腹腔，对腹腔内器官干扰较轻，理论上可降低损伤腹腔内脏器官及降低术后戳孔疝的风险2。但该手术操作空间较小、再加上腹膜薄弱，术中可能会出现腹膜破裂造成漏气而影响手术视野，解决方案则是在脐孔或右季肋区插入气腹针，以缓解气腹3。但假如无法闭合破口则只能转行经
4、腹腔途径腹膜前补片置入术(transabdominalpreperitonealprosthet-ic，TAPP)，进入腹腔后切开腹膜放置完成补片后应用常规可吸收缝线缝合腹膜，但容易发生损伤腹腔内脏器官等问题。报道显示，非吸收高分子结扎夹有助于提升腹股沟疝TEP手术的总体效果，可快速闭合术中的腹膜破口漏气，无需转行TAPP手术，患者预后良好。本文旨在讨论非吸收高分子结扎夹在TEP中的临床应用效果。1资料与方法1.1一般资料回首性选取上海中医药大学附属第七人民医院普外科2012年1月至2017年12月收治的96例腹股沟疝行TEP手术且发生腹膜破口的患者作为研究对象，根据术中处理方案将患者分为观察
5、组和对照组，每组48例。观察组中男性45例，女性3例；年龄5674岁，平均(64.213.3)岁；体质量指数(20.11.2)kg/m2；直疝17例，斜疝29例，股疝2例。对照组中男性43例，女性5例；年龄5375岁，平均(65.112.6)岁；体质量指数(20.41.5)kg/m2；直疝18例，斜疝27例，股疝3例。两组患者的性别、年龄、体质量指数和病情等一般资料比拟差异均无统计学意义(P0.05)，具有可比性。1.2病例选择纳入标准：符合腹股沟疝手术的一般标准；发病时间均不超过2年；腹股沟区域有包块突出，未进入阴囊，可回纳；术前超声检查提示包块为肠管组织；无下腹部手术史。排除标准：资料不完
6、好者；不配合治疗者；妊娠或哺乳期女性。1.3治疗方法患者行全身麻醉，并给予气管内插管，所有患者取平卧位，头低脚高1015，于患侧进行手术操作。在患者脐下0.51.0cm处做切口，应用拉钩使患者肌肉、皮下组织被拉向两侧，直到腹直肌显露，扩大间隙，置入第一套管。采用中线位置入第二套管和第三套管，并建立腹腔前间隙，对间隙进行分离，完成直疝和股疝的探查和处理，在此经过中如未发生腹膜破口，则不在本研究比照的范畴中，直接将选用补片置入该空间展平覆盖腹壁的缺损区域，并可采用缝合、医用胶等方法固定补片后即完成手术。但在间隙分离中假如出现腹膜破口漏气的情况，在观察组都选用非吸收高分子结扎夹(英国Grena公司生
7、产，ClickaV品牌)闭合破口，继续按TEP手术的途径完成了补片的放置和固定结束手术。对照组患者转行TAPP手术从腹腔内切开腹膜进入腹膜前间隙，固定补片，使用可吸收缝线缝合腹膜完成手术。1.4观察指标4主要观察两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、并发症发生率及患者对手术的满意度。并发症包括肠梗阻、肠瘘、术后戳孔疝发生和术后疼痛等。患者对手术的满意度以医院自拟的满意度调查表对出院患者进行调查，设满意、一般和不满意3个级别，患者总满意度=(满意+一般)/总人数100%。1.5统计学方法应用SPSS20.0统计软件进行数据统计学分析。计量资料以均数标准差(x-s)表示，组间比拟采用t检验，计
8、数资料以率(%)表示，组间比拟采用2检验，均以P0.05为差异具有统计学意义。2.1两组患者的手术时间、术中出血量和住院时间比拟与对照组比拟，观察组患者的手术时间、术中出血量和住院时间明显缩短，差异均有统计学意义(P0.05)。2.2两组患者的并发症比拟两组患者均发生不同程度的术后疼痛、肠梗阻和肠瘘，与对照组比拟，观察组术后并发症发生率较低，差异均有统计学意义(P0.05)。2.3两组患者术后的满意度比拟观察组患者满意度为95.83%，明显高于对照组的75.00%，差异均有统计学意义(2=8.362，P=0.0040.05)。3.1TEP手术及其注意事项腹股沟疝是外科中常见和多发疾病,欧美国家
9、腹股沟疝发病率不到5%，我国发生率略高，超过5%，随着年龄的增加呈递增趋势，外科手术是主要的治疗手段，其中微创是近年来的趋势。TEP初次出现于1993年，由McKernan报道，欧洲疝协会在（成人腹股沟疝诊疗指南）中大力推荐该术式5。TEP是利用腹腔镜器械、通过后入路、在直视下操作进行的一种腹膜前修补微创手术，其优点是不进入腹腔，直接进入腹膜前间隙进行操作6。TEP手术经过中需要注意的环节较多，需精准确定第一套管的位置，使其位于患者脐孔下方1.01.5cm处，在进行腹膜前间隙的分离时要求在脂肪层后进行，以免影响手术视野7-8。由于TEP手术在腹横筋膜浅层和腹膜之间，需切开腹横筋膜的深层。分离时
10、容易出现腹膜破口腹腔内部“漏气的问题，一般应用气腹针排出腹腔内气体，假如影响手术视野无法继续，则需切开腹膜转行TAPP手术9。手术经过中，对于任何腹膜的破损都应该关闭，以避免出现肠瘘或肠梗阻发生。再者，补片尽可能展平，以免出现直疝复发，术后可应用腹腔镜进行检查10。结合我们的手术经历及文献资料，TEP手术导致的腹膜破口漏气情况，与手术医生的操作技巧关系密切，由于TEP的学习曲线较长，在完成学习曲线之前，术者对腹腔镜操作的不熟练，难以辨识腹膜前间隙的解剖构造和分离空间缺乏等因素均可导致腹膜破口漏气发生，发生率为10%75%，即便具有经历的腹腔镜外科医生也需要完成60例以上的手术才能减少手术时间及
11、术后并发症11-12。3.2非吸收高分子结扎夹的优势闭合腹膜破口处理不当容易引起术后疼痛、肠梗阻、肠瘘及术后戳孔疝等多种并发症，固然对症治疗后均有治愈或不同程度地改善。非吸收高分子结扎夹是一种用于闭合血管和组织的夹子装置，应用于TEP可快速有效的闭合腹膜破口，应对以往无此产品就要中转行TAPP手术的缺乏。如本课题结果所示，与对照组比，应用非吸收高分子结扎夹的观察组在手术时间、术中出血、住院时间、并发症发生率和满意度均优于对照组，术后并发症明显减少，体现了非吸收高分子结扎夹的积极价值。在本次比照研究中我院使用的是英国Grena公司生产的ClickaV品牌结扎夹，术者对非吸收高分子结扎夹用于此类腹
12、股沟疝手术方面闭合腹膜破口的闭合较为熟练，结扎夹使用的是非吸收聚合物，不仅可保证较长时间的积极效果，而且缩短了手术时间，避免转行TAPP手术后延长手术时间而带来的肠梗阻、肠瘘、术后戳孔疝发生的可能性。原因有几点：(1)以高品质聚合物作为原料，产品理化性质稳定，具有较好的生物相容性，不会对患者的机体、器官和组织造成伤害；(2)在产品应用方面，非吸收高分子结扎夹强调闭合血管和组织的牢固和稳定性。闭合速度上，非吸收高分子结扎夹具有金属结扎夹典型的高速特点，与可吸收缝线缝合相比，非吸收高分子结扎夹不仅成本较低，且实现了TEP手术效率的提升；(3)在使用经过中，非吸收高分子结扎夹能够承受一般性的负载和温度、湿度变化，避免出现形变和物质交换，构造、尺寸稳定，进一步保证了患者的安全13-14；(4)在CT扫描的经过中，非吸收高分子结扎夹不影响X射线的穿透效果，核磁共振检查中，结扎夹的材料避免了干扰和共振问题，使得扫描效果得到了有效保证，这对患者术后效果检查、诊断具有较为积极的作用。综上所述，TEP手术中在发生腹膜破口漏气情况下使用非吸收高分子结扎夹闭合腹膜的临床应用效果良好，缩短了手术时间、术中出血和住院时间，减少了并发症的发生率，提升了患者满意度，可在临床工作中推广应用。