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1、护理部在等级医院评审中的体会（护理管理杂志）2014年第一期1保持评审成果建立常态化长效管理机制11坚持核心制度培训考核常态化根据标准修订完善的护理工作作业指导书，涵盖了护理工作质量标准、护理技术操作作业指导书、护理管理作业指导书、护理核心制度，这些都是护理工作的法规根据，护理部坚持常规化的培训和考核制度，制作（应知应会手册），有计划、分阶段、分层次进行强化培训，使护理人员到达熟练把握和准确运用，护理部及时跟进检查临床护士落实新标准的效果。12坚持护理质量考评常态化根据各月常规检查项目和重点监控内容对全院各护理单元进行全面的质量和效率考评。施行月讲评:即通报护理病区工作负荷和当月工作完成及重点
2、质量检查情况。季评价:将日查、月查、季查问题汇总入质量指标进行综合评价。年总结:继续教育、专业考核、论文、科研、各月效率指标、质量指标及重大特殊工作完成情况。按照护理单元综合考评细则和护士长目的管理责任制评分标准每年进行评分排序，评选优秀护理单元和优秀护士长。13坚持质量持续改良常态化根据医院ISO9000标准，组织跟踪验证和持续质量改良。科室和护理部分别对反复发生的问题(发生两次及以上)、普遍发生的问题(科室内3人以上发生或全院5个科室以上发生)以及性质严重的问题，开具（预防和纠正措施计划单），进行原因分析、制订改良措施和效果评价，同时与绩效挂钩。2应用追踪法施行护理质量全程管理护理部继等级
3、医院评审后，运用追踪法对患者“门诊就诊住院护理各种检查手术出院全程就医服务质量进行评价2。医院护理质量管理小组根据追踪法流程分别对门诊就诊患者和住院治疗患者的服务质量进行全程跟踪检查。分为两个跟踪小组，一组跟随门诊患者就诊全经过，了解挂号窗口(沟通沟通)、导医咨询(告知准确)、分诊引导(服务细节)、医技检查(患者身份识别)、交费取药(方便快速)等环节的工作质量;另一组跟随一名急诊入院患者就诊、办理住院、入住科室、接受诊疗护理等环节，了解急诊科的抢救流程、住院部的窗口服务、收治科室诊疗的及时准确性和护理接诊的规范化(住院接待、营养、跌倒、皮肤及疼痛评估、健康教育、自理能力评估)以及放射影像部门(
4、与临床科室的沟通、患者识别程序)、检验部门(标本签收、结果发送、检验数据风险设定、危急值报告)、手术室(与病房交接流程、手术安全核查制度落实)等部门的工作质量，对个案追踪发现的问题及时进行汇总，召开小组分析会议，转入系统追踪，追踪每个工作环节以及为患者服务的整个流程，检查各服务环节中的真实情况以及各环节衔接有无疏漏，进而核实护理管理的各项制度能否落实，基础质量、环节质量和终末质量能否达标。针对系统的缺陷及时修订完善现有制度或增订新制度，并上报护理部，专家组开会沟通对增建或修订的制度进行讨论，确定能否推广和施行。应用PDCA循环体系管理护理不良事件医院护理质量管理小组将PDCA的循环体系运用到护
5、理不良事件管理中，针对临床科室发生护理不良事件不能及时、主动上报或隐瞒不报的状况，经过头脑风暴法、与护士座谈等多种形式找到原因，制订对策，告知护理人员认识护理不良事件主动上报的意义和方法，建立完善的不良事件上报流程;制订不良事件上报率达95%以上的目的。对积极、主动、及时报告护理不良事件的当事人施行非惩罚机制;对别人发生的错误主动上报并积极采取弥补措施，减轻或避免对患者造成伤害的，经医院护理质量管理小组讨论给予相应的奖励和表扬;护士长积极上报科内发生不良事件，护理部不扣质量分，但对于发生过失后刻意隐瞒、被患者投诉或引发严重不良后果的情况予以加重处罚，护士长需同时负管理不当责任，进行加倍处罚。针
6、对护理不良事件中暴露出护理制度、分工、系统管理、流程等方面的问题进行根本原因分析，制订改良措施，遗留问题进入下一个PDCA循环解决。统计学方法应用SPSS130统计软件包，计数资料用例数、百分比进行描绘，采用2检验比拟等级医院评审前后护理质量合格率、患者对护理工作满意度和护理不良事件发生率。3效果31护理质量合格率上升(见表1)32患者对护理工作满意度提高(见表2)33护理不良事件发生率降低(见表3)4体会41稳固等级医院评审成果可有效提高护理质量表1结果显示，稳固等级医院评审成果有效提高了护理质量的各项指标(P001)。新的等级医院评审标准愈加关注医院系统化和精细化管理，要求凡事都应有制度、
7、流程、培训、执行、监管、反应、整改和持续改良，凡事都应有明确的责任部门和责任人3。根据评审标准，健全了各级护理管理组织，明确了管理的职责、任务和目的，各级质量监控组织积极发挥职能作用，针对临床实际进行有重点、有计划、有目的的检查，并对发现的问题及时进行小组分析，找出影响因素，制订改良措施，进行跟踪问效，使问题得到及时纠正。同时经过强化培训和考核，促进了护理人员熟练把握标准;护理部对临床护理工作中落实制度的执行力跟进督导，构成了常态化长效机制。护理人员主动用标准规范本人的工作，用制度约束本人的行为，积极介入科室的质量管理，促进了护理内涵质量的提升。42稳固等级医院评审成果可有效提高患者满意度表2
8、结果显示，稳固等级医院评审成果有效提高了患者满意度(P001)。将评审中引用的追踪法沿用到医院就诊患者和住院患者全程服务质量的自我评价中，得到满意效果。追踪法强调以患者为中心，通过患者的就医经过，重点评价医院内各部门、各专业之间的沟通与合作能否知足患者的医疗需要，所提供的医疗服务质量与安全能否到达高标准的要求，最终使患者获得优质的医疗护理服务，是一种科学性、先进性、实用性强的经过管理方法2。护理部护理质量管理小组通过每季度一次的追踪检查，及时发现医院内护理人员的服务质量和各部门的环境、设施及就诊流程能否方便快速地知足患者需求，发现问题及时整改，优化了服务流程，使患者得到了全方位的护理，在对门诊
9、、住院、手术患者分别进行的问卷调查中满意度明显提高。43稳固等级医院评审成果可有效降低护理不良事件发生率表3结果显示，稳固等级医院评审成果有效降低了护理不良事件的发生率(P001)，提高了护理不良事件的主动上报率。将PDCA循环运用到护理不良事件管理中，使各层护理人员能够从已发生的护理不良事件中汲取经历教训，对未发生事件进行有效干涉4，通过建立护理不良事件报告系统，对护理人员进行专题培训，在全院各护理单元推行“鼓励护理不良事件自愿上报无惩罚与瞒报重罚相结合的理念，护理部从医院管理制度、机制、系统上找问题，审视医院和护理部的管理制度、管理措施中存在的问题，促使护理质量、服务品质不断提升。将整改措施和创新方案及时应用到下一个PDCA循环，进而实现医疗质量的持续改良，降低护理不良事件发生率。