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1、心肌病合并血栓患者的药学研究1药物治疗方案及药学监护1.1改善心功能治疗及药学监护1.1.1利尿剂DCM的心功能不全是充血性的，利尿剂可缓解钠水潴留，排出多余的水分，减轻心脏前负荷，缓解体、肺循环的淤血，进而能有效的改善心功能不全的症状。临床中最常使用的是利尿作用较强的袢利尿剂呋塞米，考虑患者较年轻，肾功正常，对药物反响较敏感，建议给与患者小剂量20mg静脉推注，同时观察患者尿量及症状变化，如效果不佳可调整剂量，监测血钾，适当补钾。该患者对利尿剂反响较好，尿量明显增加，症状迅速缓解，故未调整剂量，待患者体重基本恒定，症状平稳后改为口服制剂继续治疗，该患者体重尿量变化见图1。另外，给予患者安体舒
2、通20mgqdpo，由于合用小剂量的安体舒通利尿更安全、有效，另外，安体舒通具有保钾作用，同时可拮抗醛固酮分泌，进而抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统RAAS2，住院期间该患者血钾波动在4.274.82mmolL-1，未出现血钾异常。1.1.2血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)ACEI一直被公认是治疗心衰的基石和首选药物，ACEI不仅能改善心力衰竭的血流动力学异常，还能阻断心力衰竭时神经内分泌系统的异常激活，抑制血液循环中的肾素-血管紧张素系统RAS，抑制心肌重塑，进而改善预后，显著降低死亡率，因心衰住院率，最严重的心衰患者受益也最大2。本患者治疗之初选择了咪达普利进行治疗，5mgqdpo，该药
3、物的优点是咳嗽的不良反响发生率较低，耐受性较好。1.1.3-受体阻滞剂使用-受体阻滞剂治疗扩心病曾存在很大的争议，但是随着临床试验证据的不断积累，人们已经认识到-受体阻滞剂在治疗DCM中的作用，并在临床中得以广泛应用。迄今已有20个以上安慰剂对照随机试验结果一致显示，长期使用-受体阻滞剂治疗能改善临床情况和左室功能，降低死亡率和住院率2。一般应在利尿剂和ACEI的基础上加用受体阻滞剂，在没有禁忌证的情况下，应尽早开场应用-受体阻滞剂，同时监测患者心率变化。该患者选择琥珀酸美托洛尔口服，小剂量起始，11.875mgqdpo，后给予调整剂量，患者耐受良好，心率控制在65次min-1左右。1.2抗栓
4、治疗及药学监护DCM的患者易并发房颤和血栓，构成血栓的主要部位是左心室心尖部和两心耳。血栓的脱落构成栓子，造成栓塞，具有较高的致死率和致残率，故应积极预防。华法林、阿司匹林等长期应用有防止血栓构成及栓子脱落的作用。本患者入院即给予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，100mgqdpo预防血栓。入院第3日心脏彩超示：左室心尖部血栓构成，给予患者华法林抗栓治疗，起始剂量2.5mgqdpo，同时监测INR值，目的为控制INR在23之间。应用华法林治疗3d后，复查INR为1.4，据文献报道3，患者服用华法林第3天应测定INR，如低于1.5，应该天天增加0.6251.25mg1/41/2片；如高于1.5，能够暂
5、时不增加剂量，等待7天后INR测定的结果。结合患者情况，如继续维持原剂量，用药7天后的INR值可能仍不达标，因而，药师建议将华法林剂量增加至3.75mgqdpo。4d后，INR为2.0，基本达标。告知患者出院后门诊复查INR，并根据结果调整剂量。每周监测1次持续12周，结果稳定可再减少监测次数，如1次/2周，1次/4周等。假如需要调节剂量时，仍需重新密切监测INR。加用或停用任何药物时，或肝肾功能减退时应密切的监测。同时患者应注意检测有无出血倾向，如牙龈出血，3个月后可复查心脏超声。1.3高尿酸血症的药学监护扩张型心肌病的患者常合并有高尿酸血症，需引起临床药师的关注。血清尿酸盐超过416mol
6、L-1(7mgdl-1)时，可谓高尿酸血症。无症状高尿酸血症期仅有血尿酸增高，并无尿酸盐沉积和组织炎症反响，多数病人停留在此阶段，而并未出现临床症状，只要少部分病人发展为痛风。本患者即为无症状高尿酸血症期，尿酸：477umolL-1，一般以为此期不需治疗，但应避免肥胖、过度劳累、过食、酗酒、受冷、受湿、关节损伤及精神紧张等可致痛风急性发作的因素，并且应定期进行随访观察。该患者肥胖，体重指数为33.6，嘱患者减肥，但降低体重不宜过快，因脂肪等组织分解过快，可引起血酮体及乳酸浓度升高，抑制尿酸排泄，甚至诱发痛风发作。另外，用ARB类药物替代ACEI类药物进行抗心衰治疗，停用咪达普利，改用氯沙坦50
7、mgqdpo，有证据表明同样能够降低死亡率，使患者获益。同时，氯沙坦有促进尿酸排泄的作用，能够对高尿酸血症进行干涉，防止患者发展为痛风。2患者教育2.1疾病相关知识使用简洁的语言告诉患者扩心病的病因、病理、治疗原则、护理、药物作用机制、不良反响等内容。使患者对疾病和治疗有一定的了解，有利于患者配合治疗及评价疗效。2.2用药指导扩心病患者必须在医生或药师指导下坚持长期服药，不可擅自调整药物的种类及剂量、更不能随意停服药物。服药经过中如出现恶心、呕吐、腹泻、头晕、头痛、咳嗽、牙龈出血、呕血或咯血、黑便、心动过缓、乏力、胸闷、胸痛、黄绿视觉等应到门诊就医或电话咨询药师。2.3自我监测指导患者天天记健
8、康日记，包括体重、尿量、心率、血压、呼吸及钠水潴留程度。重点注意体重、尿量及水肿情况，准确记录24h尿量，如患者连续两天体重增加0.5kg或以上，应引起警觉，患者病情可能反复，应回首饮食情况，如进食液体量过大，应控制液体量，如尿量减少，应增加利尿剂用量，如调整后仍不能控制体重增加及钠水潴留，应向医生汇报以便调整用药。同时应观察有无四肢无力、恶心、呕吐、心律失常等低血钾表现。2.4饮食指导教育患者饮食以低盐低脂、营养丰富、易消化的食物为主。控制钠盐的摄入，每日不超过食盐5g；少食多餐，不宜过饱；避免辛辣、刺激食物。针对患者的高尿酸血症，避免进食高嘌呤食物，如动物内脏(脑、肝、肾)、骨髓、海味、螃
9、蟹等含嘌呤丰富的食物。患者服用华法林，富含维生素K的食物均可使华法林抗凝作用下降，如绿叶蔬菜、甘蓝、胡萝卜、蛋黄、猪肝、绿茶等，应避免大量食用4。2.5心理指导心功能不全患者病程长，病情反复，易诱发和恶化。患者往往情绪低落，内心焦虑，对治疗及生活自信心缺乏。本患者的特殊之处在于患者较年轻，与患者沟通时要以亲切语言安慰患者，理解患者，使之理解积极配合治疗才能获得更好的治疗效果，提高患者的自信心及依从性。同时患者需保持情绪稳定，避免焦虑、抑郁、紧张，以免病情反复甚至恶化。2.6出院指导告知患者合理休息，养成良好的作息习惯，可天天午睡。参加适当的户外锻炼如散步，打太极拳等，以提高活动耐力，但应避免疲
10、惫。避免诱发因素，注意天气变化，预防感冒。保持大便通畅，必要时给予缓泻剂。正确按医嘱服药，定期门诊随访，复查INR及肝肾功能等，病情变化时及时就诊。3讨论临床药师的最核心任务就是直接介入临床药物治疗，充分介入到医师、护士的治疗团队之中，积极开展药学监护工作，提高临床药物治疗的安全性、有效性和依从性，促进临床合理用药。扩张型心肌病的治疗原则是改善心功能，预防血栓及栓塞，对症治疗合并症，治疗有症状的心律失常、降低猝死的危险和缓解心力衰竭的发展，提高患者的生活质量和延长寿命5。扩心病患者往往合并多种心血管疾病需同时服用多种药物来治疗疾病，此时的药学监护显得尤为重要。临床药师根据本患者的疾病特点，制订并施行了具体的药学监护计划，采取多环节的干涉措施，向医护人员提供治疗建议，评价药物疗效，优化给药方案，回答患者的咨询，主动向患者进行用药指导等，获得了比拟理想的效果，表明临床药师在医疗团队可发挥较为重要作用，保证患者的用药安全有效，提现了临床药师深化临床工作的价值。