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1、超声预定位方法在颈内静脉置管术的应用摘要：目的讨论超声预定位方法在重症监护病房住院医师施行颈内静脉置管术中的应用价值。方法将12名重症医学科住院医师分为对照组和超声组，每组6名医师，每名医师检查15例患者，共计180例患者。对照组应用传统体表解剖标志定位法进行颈内静脉置管组，超声组应用超声预定位方法进行颈内静脉置管；比拟两组颈内静脉置管成功率、置管时间、第一针穿刺成功率、主治医师替换操作率及并发症发生率。结果超声组颈内静脉置管成功率和第一针穿刺成功率均显著高于对照组，颈内静脉置管时间及主治医师替换操作率均低于对照组，差异均有统计学意义均P0.05。超声组置管并发症总发生率和误穿动脉的发生率显著
2、低于对照组4.44%vs.21.11%，3.33%vs.13.33%，差异均有统计学意义均P0.05，其他并发症如气胸、局部血肿及导管相关性血流感染的发生率两组比拟差异均无统计学意义。结论超声预定位方法能够显著提高重症监护病房住院医师颈内静脉置管术的穿刺成功率，缩短置管时间，降低主治医师替换操作率，同时减少置管并发症的发生，具有重要临床应用价值。关键词：超声检查；颈内静脉穿刺置管术；重症监护病房传统的颈内静脉置管术主要依靠于体表解剖标志和动脉搏动定位，穿刺成功率受解剖条件和操作者的经历限制。重症监护病房intensivecareunit，ICU患者存在凝血功能差、无法耐受头低臀高体位等因素，导
3、致住院医师在操作经过中一针穿刺成功率低，且机械并发症血肿、气胸等发生率高。应用超声实时引导法进行颈内静脉穿刺成功率高，并发症发生率明显降低，但该方法对操作者技术水平要求高1-4。与超声实时引导法相比，超声预定位方法在穿刺前应用超声定位目的血管并在体表标注穿刺点和穿刺深度，然后在无超声引导的情况下进行颈内静脉穿刺，住院医师能够快速把握5。基于此原因，（中国重症超声专家共鸣）指出：在进行中心静脉置管前，应常规应用静态超声即超声预定位方法评估靶血管。本研究对ICU住院医师进行超声理论培训，并应用超声预定位方法进行颈内静脉穿刺，讨论该方法在颈内静脉置管术中的临床价值。资料与方法一、临床资料将12名我科
4、住院医师分为对照组和超声组，每组各6名，对照组观察时间为2010年1月至2013年1月，该阶段我科未配备超声诊断仪；超声组观察时间为2014年1月至2017年1月，该阶段我科已配备超声诊断仪。每名住院医师独立进行15例颈内静脉置管术，每组90例，共计180例患者，其中男75例，女105例，年龄1889岁，平均65.6911.21岁；所有患者均于颈内静脉置管术前签署知情同意书。本研究中每一住院医师均已获得执业医师资格，同时具备经体表解剖标志定位进行Seldinger法颈内静脉置管的经历。超声组住院医师在使用超声诊断仪前均接受12h的超声理论知识培训，且至少观摩10次以上上级医师应用超声预定位方法
5、进行颈内静脉穿刺。二、仪器与方法1.仪器与材料：使用西门子AcusonCypress彩色多普勒超声诊断仪，7L3线阵探头，频率7MHz，深度5cm；中心静脉导管型号使用美国Arrow公司成人双腔输液用中心静脉导管ArrowCV-17702-E，7F20cm。2.超声预定位方法：患者取仰卧位，暴露颈部，超声检查双侧颈内静脉，观察静脉的管腔形态、走行、直径、与动脉的解剖关系及能否存在血栓等情况，选择拟穿刺的靶血管，标记并测量进针深度。见图1。3.观察项目：记录两组患者的一般情况，计算APACHE评分、患者凝血功能及困难置管因素。观察并记录两组住院医师置管时间从开场消毒到导管固定完成、第一针穿刺成功
6、率及并发症发生率。两组住院医师操作时均有主治医师全程监督，若住院医师试穿3次后仍未成功进入颈内静脉，则停止操作改由上级医师进行；如上级医师试穿3次后仍未成功，则更换穿刺位置。三、统计学处理应用SPSS16.0统计软件，采用Kolmogorov-Sminrnov检验和Levene检验进行正态性及方差齐性检验，计量资料以xs表示，正态分布的计量资料行t检验，非正态分布的计量资料行秩和检验；计数资料以百分比表示，行2检验。P0.05为差异有统计学意义。四、结果一、两组患者一般资料比拟两组患者年龄、性别、体质量指数、深静脉置管适应证、凝血功能、困难置管因素及APACHE评分等方面比拟差异均无统计学意义
7、。二、两组患者颈内静脉置管情况比拟对照组7例患者因穿刺困难放弃颈内静脉置管，改行股静脉置管，总成功率为92.22%；超声组90例患者均成功进行颈内静脉置管，总成功率为100%，两组比拟差异有统计学意义P0.05。超声组第一针穿刺成功率显著高于对照组，而置管时间和主治医师替换操作率均较对照组明显降低，差异均有统计学意义均P0.05。三、两组并发症发生率比拟超声组置管并发症总发生率和误穿动脉的发生率均显著低于对照组，差异均有统计学意义均P0.05，其他并发症如气胸、局部血肿及导管相关性血流感染的发生率两组比拟差异均无统计学意义。见表2。对照组1例气胸患者经闭式引流处理后好转，两组患者共出现7例皮下
8、血肿，均系局部小血肿，且与患者本身凝血功能不佳有关，随病情好转后逐步吸收。在大型教学医院的ICU，颈内静脉置管术主要由住院医师进行操作。为提高置管成功率，缩短置管时间，降低并发症发生率，美国心脏超声和心血管麻醉协会的指南6推荐在颈内静脉置管的经过中全程使用超声实时引导。但超声实时引导法对操作者技术要求高，且需要长时间训练方能到达熟练把握的程度，低年资住院医师不易把握，因而，2016年（中国重症超声专家共鸣）推荐采用超声预定位方法进行颈内静脉置管术前的评估7。国外文献5报道，使用超声预定位方法对200例患者进行颈内静脉穿刺，置管成功率为100%，其中第一针穿刺成功率高达87.5%，明显高于应用传
9、统体表解剖标志进行颈内静脉置管术的对照组，本研究结果与其类似；且该文献进一步观察了低年资住院医师经历非常有限或无经历的操作者的置管成功率和第一针穿刺成功率，发现使用超声预定位方法后，低年资住院医师的置管成功率为100%，第一针穿刺成功率为84%，讲明超声预定位方法能够提高低年资住院医师的颈内静脉置管成功率。本研究结果显示，与对照组比拟，使用超声预定位方法进行颈内静脉置管能够明显降低主治医师替换操作率，讲明超声预定位方法能够提高住院医师颈内静脉置管的成功率，进而减少主治医师的操作时间，将更多的时间用于调整治疗策略方面，进而提升医疗质量。本研究结果显示，使用超声预定位方法进行颈内静脉置管术能够显著
10、提高住院医师的置管成功率，置管成功率高达100%，而误穿动脉率为3.33%，血肿发生率为1.11%，无气胸发生，并发症发生率显著低于对照组P0.05。国外一项大型随机对照研究8显示，在450例接受超声实时引导颈内静脉置管术的患者中，误穿动脉率为1.1%，血肿发生率为0.4%，无气胸发生；其中误穿动脉率和血肿发生率稍低于本研究。出现上述现象的原因可能与下面因素有关：颈内静脉和颈内动脉的解剖关系变异度较大，尤其当静脉和动脉的解剖关系处于前后位时或有部分重叠时，由于在穿刺经过中无超声引导，故极有可能误入动脉；而此时使用超声实时引导颈内静脉置管则能够有效避免并发症的发生9；超声预定位方法需要在定位之后患者保持相应的体位，而ICU患者多有烦躁、不能配合治疗的情况发生，因而当患者体位发生改变后，再进行颈内静脉穿刺则有可能误入动脉。综上所述，超声预定位方法能够显著提高颈内静脉置管术的成功率，缩短置管时间，降低主治医师替换操作率，同时减少并发症的发生率，在ICU住院医师进行颈内静脉置管中有着重要意义，可广泛用于临床。