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1、糖尿病患者糖尿病肾病的危险因素摘要：目的:讨论2型糖尿病患者糖尿病肾病的易患因素。方法:将160例糖尿病患者根据24h尿微量白蛋白排泄率(UAE)分为三组，分别为尿蛋白正常组、微量蛋白尿组、临床蛋白尿组。进行年龄、体重指数(BMI)、血压等多指标的比拟。结果:临床蛋白尿组、微量蛋白尿组的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)、血清胱抑素(CysC)、糖尿病病程、糖化血红蛋白(HbA1c)、肾小球滤过率(eGF)、24h尿白蛋白排泄率(UAE)与尿蛋白正常组比拟，差异有统计学意义(P005)。为排除各因素的互相作用，以UAE为因变量，其他因素为自变量，行线性回归分析
2、，结果表明CysC、HbA1c、SBP被纳入回归方程，是糖尿病肾病的独立危险因素。结论:血压高尤其是SBP增高、血糖控制差是糖尿病肾病发生发展的关键因素。关键词：2型糖尿病；糖尿病肾病；危险因素糖尿病肾病(DN)是糖尿病中常见的微血管病变，是慢性肾脏病变的一种常见类型，是导致终末期肾衰的重要原因。目前糖尿病肾病已成为美国和欧洲终末期肾病最常见的单一病因，据统计高达44.5%，在我国约占25%，故糖尿病肾病逐步成为人们关注的焦点。本研究收集了部分糖尿病肾病的临床资料进行统计分析，寻找糖尿病肾病的易患因素，为预防糖尿病肾病的发生提供思路。1资料和方法11一般资料收集2014年1月2015年1月在大
3、同市第五人民医院内分泌科住院的2型糖尿病(T2DM)患者160例，其中尿蛋白正常组(UAE20g/min)60例，微量蛋白尿组(20g/minUAE200g/min)50例和临床蛋白尿组(UAE200g/min)50例，T2DM的诊断根据1999年WHO诊断标准，收集的病例均需排除慢性肾炎、发热等原因所致的尿蛋白患者。12方法所有患者采用空腹12h后次晨肘静脉抽血，查生化全项检查，包括血甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、糖化血红蛋白(HbA1c)、血清胱抑素(CysC)、血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、晨起测量血压、测身高
4、、体重计算体重指数(BMI)，BMI=体重/身高2(kg/m2)。留取24h尿，统计总尿量，混匀尿液后抽取10ml送检查UAE。在电子表格excel中根据中国改进简化MDD公式计算肾小球滤过率(eGF)，详细方法:eGF=175(血肌酐)1234(年龄)0179(079女)。13统计学方法采用SPSS130进行统计分析，三组性别比拟采用多个样本率比拟的2检验，计量资料以均数标准差(xs)表示，所有计量资料进行正态性检验，多组间均数的比拟采用方差分析，其中UAE为非正态分布，经自然对数转换成正态分布，取其自然对数进行统计，在数值表达式中复原为原值，对糖尿病肾病的危险因素进行单因素相关分析，P00
5、5表示差异有统计学意义。21各组间生化指标的比拟三组间UAE差异有统计学意义(P001)，三组间的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、病程、HbA1c、BUN、Cr、CysC、UAE、eGF比拟，差异有统计学意义(P005);而年龄、性别、BMI、TG、TC、HDL-C、LDL-C差异无统计学意义(P005)。22糖尿病肾病(DN)的单因素相关分析以UAE为因变量，对DN的其他临床指标做单因素相关分析，结果显示:病程、HbA1c、SBP、BUN、Cr、CysC、eGF与UAE呈正相关。23早期糖尿病肾病相关危险因素的Linearre-gression多因素分析为排除各因素之间的互相作用，以UA
6、E为因变量，病程、HbA1c、BUN、Cr、Cy-sC、SBP等因素为自变量进行线性回归分析(step-wise法)，结果CysC、HbA1c、SBP为DN的独立危险因素。糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性并发症之一，是终末期肾病肾衰竭的重要原因，成为糖尿病患者致死的主要原因，及早预防和诊治成为糖尿病肾病的关键所在。故需要寻找糖尿病肾病的易患因素并加以预防。本研究通过对影响糖尿病肾病的多个临床因素进行统计分析，寻找其危险因素，进行糖尿病肾病的单因素相关分析显示:糖尿病肾病与HbA1c、BUN、Cr、CysC、eGF、糖尿病病程均有相关性，因上述各危险因素存在互相影响，可能出现假阳性，为排除各因素的
7、互相作用，本文进一步进行糖尿病肾病的线性回归分析，结果显示糖尿病患者的血糖控制差(HbA1c)、高血压(尤其收缩压)、CysC是糖尿病肾病的危险因素。31HbA1c是糖尿病肾病的独立危险因素HbA1c的测定可反映患者取血前23个月的血糖总水平，HbA1c的增高可提示患者平常血糖控制差，高血糖从多层面损伤肾脏。详细如下:长期高血糖产生的高浸透作用增加肾小球滤过率，引起肾小球肥大损伤;高血糖可激活白介素、胰岛素样生长因子(IGF-1)、血栓素等细胞因子，进而增加细胞外基质，促进肾小球纤维化和硬化1;另外长期高血糖直接损伤血管内皮细胞;高血糖引起的糖基化终末产物(AGEs)与系膜细胞上的相应受体(A
8、GE)结合，诱导活性氧自由基(OS)产生，诱发氧化应激损伤;同样AGEs与AGE结合，可诱导产生细胞因子，既可促进白细胞聚集，引起炎症反响，加速肾小球硬化和间质纤维化2，又可促进转化生长因子(TGF-)的产生，引起肾脏血流动力学的紊乱，如肾小球内高压引起肾小球基底膜增厚，加速肾小球硬化;同时高血糖刺激肾素血管紧张素系统(AS)产生大量血管紧张素而损伤内皮细胞。此外，肾小球足细胞与内皮细胞互相作用，进一步加重内皮细胞损伤3。高血糖介导的氧化应激反响加强，诱导大量氧反响产物(OS)增加，从多个角度损伤肾脏4:(1)DNA:可引起DNA突变、凋亡等;(2)蛋白质:氧化应激可攻击蛋白质，出现氨基酸残基
9、的修饰、交联、肽链断裂等，改变了蛋白质的功能;(3)膜脂质:氧化应激导致膜脂质过氧化，引起细胞的多种损伤(膜构造的毁坏、核酸的损伤等)5-6;(4)氧化应激可诱导肾小球足细胞的凋亡7，故HbA1c为糖尿病肾病的一个危险因素。32SBP与糖尿病肾病相关肾小球高血流动力学包括高压、高灌注、高滤过等三高状态，是糖尿病肾病发展的始动环节和主要因素，导致肾小球纤维化，引起肾小球硬化、萎缩。从病理角度而言，长期高血压可导致肾小动脉管壁增厚、壁腔比值增加、管腔内径缩小，引起肾动脉硬化，肾血流量减少，发生肾小球缺血性损害8。由于，足细胞是肾小球滤过膜分子屏障的构造基础，Wang等发现，在高血压肾损害患者中足细
10、胞数量及其相关分子基因表达减少，足细胞丧失可直接导致肾小球硬化和肾功能丧失9。33血清CysC与糖尿病肾病有关CysC是由CST3基因编码的一种蛋白质，由体内有核细胞恒定产生，能自由通过肾小球，且肾小管上皮细胞不分泌亦不重吸收，故能够准确判定肾小球滤过情况10。此外，国内学者付鱼将其应用于肾功能早期损伤的检测中，提示其还可有效反映肾脏损伤程度11。本研究中对三组受检者进行CysC检测，结果显示，临床蛋白尿组和微量蛋白尿组的CysC水平明显高于正常蛋白尿组(P005)，与UAE行单因素相关分析，结果有显著相关，以UAE为因变量，行线性回归分析，CysC为糖尿病肾病的独立危险因素，与魏燕等12报道一致，讲明血清CysC检测可作为早期糖尿病肾病的一项重要标志物。