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1、益肾蠲痹法治疗中风的临证应用（广州中医药大学学报）2015年第六期益肾蠲痹法是国医大师朱良春教授下面尊称朱老治疗痹证的独特疗法。关于痹症，中医医籍阐述如下：（灵枢五变）“粗理而肉不坚者，善病痹；（济生方痹）“皆因体虚腠理空疏，受风寒湿气而成痹也；张景岳曰：“痹证大抵因虚者多。朱老发煌古义，承前纳贤，以为病之所成，是先因体虚，主要是肾虚，复加病邪深化经隧骨骱使然，并总结出顽痹的特点是“久痛多瘀，久痛入络，久痛多虚，久必及肾1，故朱老从肾虚立论，提出了益肾壮督以扶正、蠲痹通络以祛邪的治疗理念来治疗痹证。其代表方为益肾蠲痹丸，主要用于治疗类风湿性关节炎。中风与痹症有类似的中医病理机制，下面试讨论益肾
2、蠲痹法在中风中医治疗中的应用。1中风病机从肾虚立论的理论基础1.1中风从肾虚立论的学术渊源中风从肾虚立论，最早可追溯至（内经）。（内经）以为，中风之发生，为正气缺乏，复中风邪所致。（素问脉解篇）曰：“内夺而厥则为痱，此肾虚也。（灵枢刺节真邪篇）曰：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去邪气独留，发为偏枯。之后，诸家论治中风都考虑其病理基础为“正虚，如汉代张仲景（金匮要略中风历节病）中，首现中风之名，并提出了“正虚邪中之论；隋朝巢元方（诸病源候论）曰：“偏风者，风邪偏客于身一边也，人体有偏虚者，风邪乘虚而伤之；金元大家李东垣强调中风病机为“正气自虚；明代张景岳倡导“内伤积损论；清
3、代名医沈金鳌在（杂病源流犀烛）中指出：“曰火曰痰，总由于虚，虚为中风之根也等等。综合（内经）及各家之讲，其所谓“正虚，应当以“肾虚为主，正如清代名医叶天士在（临证指南医案中风）所云：“水不涵木，木少滋荣，内风时起。清代名医王清任专从气虚立论，并强调“亏损元气是其本源；清代名医怀抱奇在（古今医彻）中更明确指出：“，而究其根，则在于肾元缺乏所致。可见，中风从肾虚论治，有其充分的理论根据。1.2中风病机与肾虚相关一项流行病学调查资料表明，中风的发病率、死亡率随年龄增长而升高，50岁以上者上升明显2。另有资料发现，50岁以前，动脉硬化性脑梗死的发病率仅占8%3。可见，中风好发于老年人。（灵枢卫气失常）
4、讲：“人年五十已上为老，以为人在50岁以后即进入老年期。（素问上古天真论）明确指出，老年期衰老的主要原由于肾衰。多发于老年人的中风之病，通常都有肾虚存在。有研究表明，肾虚是老年缺血性中风的病机特点之一4。当代研究以为，肾虚与神经内分泌系统关系密切，可表现出儿茶酚胺类神经递质及其降解产物的异常释放，进而影响神经信息的传导5。实验研究表明，温肾阳类中药能增加脑内乙酰胆碱及单胺类神经递质的含量，增加神经递质受体的数量，进而促进神经功能的恢复6。可见，中风之发生多与肾虚相关。1.3肝肾缺乏为中风的病理机制朱良春教授对中风病机的认识，在承古纳贤之时，力推明代张景岳之论：“凡病此者，多以素不能慎，或七情内
5、伤，或酒色过度，先伤五脏之真阴，此致病之本也。朱老在（章次公医案）中风案案语中进一步指出：“中风多由肝肾亏于下，气血并走于上，肝阳偏亢，内风时起；“中风遗留偏废，多由肝肾阴血缺乏，不荣筋骨，内风袭络。所以朱老以为，中风之发生，源于肝肾阴血缺乏。中医学以为，中风之本在于“虚，肝肾缺乏为其根本7。中风病机虽较复杂，但归纳起来，不外乎虚、火、风、痰、气、血六端。其中，“虚即是肝肾缺乏，经络空虚，是致病之本。经络是运行气血、联络脏腑肢节、沟通上下内外、调节人体功能的一种特殊网络。其生理功能的健全与否，决定于气血之盛衰。经络之血，源于肝藏之血的注入；血之运行，依靠于肾之元气的促动，经络之气血的盛衰，依靠
6、于肝肾功能之强弱。所以，肝肾缺乏则脉络空虚，此时易致风、火、痰、瘀之邪闭阻经络，即成偏枯。治疗时，益肾养肝及滋水涵木即能充实脉络，有助于祛邪通络。2益肾蠲痹法在中风治疗中的应用2.1中风与痹证治则同而治法稍异比拟中风与痹证，在病机方面具有共同点。两者都有“虚的一面，都与肾虚相关。两者又都有实的一面，在“虚之基础上，复加邪气闭阻经隧。病性均为本虚标实，虚实夹杂，肝肾缺乏为其本，邪闭经络为其标。共同的病机特点决定了两者的治疗应遵守一样的原则。因而，笔者以为朱老“益肾蠲痹之学术思想可用来指导中风的治疗，此即异病同治。所不同的是，痹证之“益肾，主要是指温肾阳，因痹证多寒湿也；而中风之“益肾，主要是滋肾
7、阴，滋水涵木，肝肾同补。所谓蠲痹，即剔除闭阻之邪，实属祛邪之法，有祛邪之力愈加迅猛之寓意。朱老以为，由于肾根不坚，痹证与中风之邪均已深化经隧，伏藏难却，故主张用虫类药治疗，其祛邪之力猛悍效著。朱老对于中风的治疗，亦现蠲痹之法迹。2.2益肾蠲痹法治疗中风的详细应用临床实践中，笔者在正确辨证施治的同时，充分运用朱老益肾蠲痹的理论，灵敏化裁加减，对中风的整个诊治经过，始终坚守扶正祛邪的原则，疗效明显。详细方法如下：2.2.1分期治疗分清标本缓急急性期2周以内，多以标实为主，根据急则治其标的原则，侧重祛邪蠲痹，佐以益肾扶正以充实脉络。朱老以为，急性期主要有两种证型。一是肝阳上亢，内风肆扰；二是痰热壅盛
8、，蒙窍阻络。所以，常用的治法应当是平肝潜阳、搜风化痰、泄热通腑、化瘀通络等。这些方法，无非是剔除闭阻经络之邪，即所谓蠲痹。常用药物有：天麻、钩藤、全蝎、地龙、水蛭、炮穿山甲、羚羊角粉、生大黄、芒硝、陈胆南星、全瓜蒌、鲜竹沥、石菖蒲、桃仁、红花、丹参、黛蛤散、豨莶草、威灵仙等。恢复期2周以上，6个月以内，标实已去六七，此时应当益肾与蠲痹并举，两者不可偏废，才能互为作用，构成合力，促成康复。益肾常用生地黄、熟地黄、枸杞子、楮实子、桑椹子、龟甲、山药、紫河车等，蠲痹常用虫类药，如地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣、地鳖虫、水蛭、露蜂房等。后遗症期半年以上，本虚为主，余邪未尽。重点补益肝肾，益气养血，充实脉络。余
9、邪缠绵难清，当以虫蚁搜风剔络。常用人参、黄芪、熟地黄、当归、白芍、枸杞子、楮实子、桑椹子、龟甲、山药、紫河车、鹿角胶等，蠲痹常用穿山龙、桂枝、桃仁、红花、赤芍、生三七、路路通、鸡血藤、牛膝以及虫类药。整个治疗经过，根据标本缓急的治疗原则，适时调整益肾扶正与蠲痹祛邪的药物权重。十分在中风恢复期、后遗症期能够酌情使用益肾蠲痹法调治。2.2.2益肾重在辨明阴虚阳虚益肾蠲痹丸的组成有熟地黄、当归、淫羊藿、全蝎、蜈蚣、露蜂房、骨碎补、地龙、乌梢蛇、延胡索等。临床资料显示，本方对痹证属寒湿型、痰瘀型者疗效较显著，而对于阴虚或湿热型痹证疗效欠佳8。从其组方特点分析，不难看出，其中淫羊藿、露蜂房、骨碎补有温肾
10、助阳之功，故益肾蠲痹丸是偏温性的，这是由于痹证多属寒湿，这里的益肾，仅指温肾助阳。对于阴虚型痹证或湿热型痹证，朱老常加用滋阴清热类药，如天冬、麦冬、生地黄、知母、玄参、石斛等，或清热化湿类药，如黄连、黄柏、苦参、龙胆草、泽泻、六一散等。中风之虚，主要责之于肝肾阴虚。肝肾同源，故笔者在采用益肾法治疗中风时，以为应当与朱老益肾蠲痹丸之“益肾有所区别，不能完全照搬。这里的益肾，应当具有更广泛的外延，包括补益阴阳气血。当然滋养肝肾之阴为其根本，所谓滋水涵木，肝肾同补，并达滋阴熄风之目的。常用药物：生地黄、熟地黄、楮实子、桑椹子、枸杞子、女贞子、山萸肉、白芍、何首乌、龟甲、鳖甲。中风之虚，少部分责之于肾
11、阳虚。喻昌（医门法律）：“偏枯不仁，要皆阳气虚馁，不能充灌所致。又如中风卒倒，其阳虚更甚。设非阳虚，其人必轻矫便捷，何得卒倒耶。有学者以为，中风后期即后遗症期多见肾阳亏虚、气虚血瘀、脑络痹阻的病机特点9。也有学者以为，肾阳虚是中风后遗症的常见证型之一10。临证中遇见此类证型时，可用朱老的培补肾阳汤淫羊藿、仙茅、怀山药、枸杞子、紫河车、甘草加减，或直接另服益肾蠲痹丸8g，每日2次。综上，中风之益肾，主要指肾阴，涉及肝阴，即所谓肝肾缺乏，应当滋水涵木。当然，临证时还应当正确辨证，对于肾阳缺乏者，可根据朱老治痹证之益肾，主要指温肾助阳之本意施予汤药加减，或直接予益肾蠲痹丸。2.2.3常用虫类药祛邪通
12、络痹者，闭也，阻塞不通之意。蠲痹，即指祛邪通络。中风之病，本质亦为邪气闭阻经络，经气不利使然，故祛邪通络，实则亦为蠲痹，只是祛邪作用不如后者强烈罢了。其方法包括：祛风、化痰、降火、通腑、活血化瘀、行气通络。由于风邪存在于中风之病的全经过，无论病情轻重，均见风证之候11，并且朱老以为，中风之“风，根起于肾，而荡于肝，又由于肾为五脏之根，故中风之风邪为虚邪贼风，根痼难祛，亦非一般草木之力所能达。因而朱老治疗中风，亦喜用虫类药以搜风剔络即所谓蠲痹，而非一般程度上的祛风通络。常用：全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕、水蛭、乌梢蛇、龟甲、鳖甲。在常规辨证施治的基础上，尽量使用虫类药，常能明显提高疗效，这正体现了朱老创制益肾蠲痹丸时配伍虫类药的指导思想，“组方用药时，又根据虫类药搜剔钻透祛邪的特点，集中使用之，有协同加强之功8。唐宋之后，中风以内风学讲为主流，目前仍然。肝肾缺乏、经络空虚为其本，邪闭经络为其标。病性为本虚标实、虚实夹杂。治疗原则当急则治其标，缓则治其本，扶正祛邪，标本兼治。治本当从肾虚立论，补益肝肾，滋水涵木为主。治标当平肝潜阳、搜风化痰、泄热通腑、化瘀通络等。临证中，笔者分别针对风、痰、瘀、火、热、虚等，在正确辨证的同时，充分应用朱老益肾蠲痹的学术思想指导中风的治疗，并善用虫类药，获得了较为显著的疗效，这不仅是对朱老学术经历的继承，同时将之推广应用，亦是对朱老学术经历的进一步发展。