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1、麻醉在高龄患者手术的运用老年患者重要器官因老化常出现退行性变，使机体对麻醉手术的耐受力显著降低12，髋部骨折是一种严重的创伤，为避免长期卧床带来的并发症(如肺炎、压疮、泌尿系感染、血管栓塞等)及加重并存病、诱发心脏病发作，目前多数学者主张对高龄患者髋部骨折的治疗应持积极慎重态度。早期采用有效的内固定等手术治疗，以便尽早恢复功能，下床活动，生活自理34。因而讨论适当麻醉方法，趋利避害，确保老年患者安全渡过围术期有特别重要的意义。1资料与方法11一般资料2008032001102入院行髋部手术的老年患者35例，ASA级。男23例，女12例;年龄7093岁，平均(76942221)岁。股骨颈骨折行人
2、工股骨头置换20例;粗隆间和粗隆下骨折，行切复内固定15例。手术时间平均(59761748)min。12麻醉处理及观察指标患者进入手术室后行心电、血压和血氧饱和度监测，同时从上肢开放静脉通道。选L23或L34间隙，用腰硬联合穿刺套件行腰硬联合阻滞，穿刺成功后，蛛网膜下腔注入05%布比卡因7510mg，注药时间45s，后置硬膜外管，给药15min后，平面未达T8水平者，从硬膜外管分次追加2%利多卡因(667123)mL，测试患者在接受相应麻醉时的舒适度;麻醉前、麻醉后5min、切皮后、手术主要步骤进行时、术毕、术后1、4、8、12、24h的血压、心率、脉搏氧饱和度及术后1、4、8、12、24hV
3、AS评分。2结果21患者麻醉操作时舒适度的测定腰硬联合组在麻醉操作摆放体位经过中患处疼痛，腰麻药推入后很快缓解直至消失。222组患者各时点血压、心率、饱和度及术后VAS评分比拟术中生命体征均维持在正常范围内。在麻醉起效初期，有5例患者血压有短暂的下降，2例患者心率减慢，经静脉给予麻黄素每次1015mg纠正;脉搏低于50次/min时，经静脉给予阿托品每次0205mg纠正。血压下降小于基础压20%者加快输液即能纠正。3讨论腰硬联合麻醉镇痛完善，肌肉松弛，注药后3min左右可出现麻醉平面，1015min麻醉平面固定。Dirkesu等5通过电刺激检测麻醉区域的感觉阈值发现，腰硬联合增加了对传入神经的阻
4、滞，这种完全的肌松是单独用腰麻或硬膜外麻醉无法比较的。老年病人对麻醉手术耐受力降低，麻醉和手术期间的危险性普遍高于青壮年病人，故术前必须充分估计病人全身情况及心肺肝肾等重要脏器的功能，术中严密细致观察生命体征非常重要。髋关节置换手术具有创伤大，失血多的缺点，老年人可能会出现骨水泥反响6，很多患者还有潜在的并发症，术前卧床，心肺功能评价较为困难，大大增加了麻醉的风险，如选用全麻，其术后易发生呼吸系统及血栓等并发症。腰硬联合麻醉完全能够知足手术要求的麻醉范围，因血管扩张改善了下肢血流，阻断了因创伤引起的应激反响，进而减少了深静脉血栓等并发症的发生率。老年人肺泡弹性、肺顺应性、动脉血氧分压随增龄而降
5、低，老年人重要脏器氧供可能已到达临界状态，并且常合并慢性肺部疾患，麻醉手术期间更易发生缺氧及二氧化碳蓄积，故麻醉平面一定要严格控制在T10下面，术中持续低流量吸氧，连续监测SPO2，这样有利于及时发现呼吸功能的改变，提高麻醉手术的安全性。下肢骨折患者大多是急性创伤，患者惧怕疼痛，心理负担重，这就要求麻醉诱导快，阻滞完善时间短，能迅速解除患者的痛苦。连续硬膜外麻醉是下肢骨折手术常用的麻醉方法，但是硬膜外麻醉起效慢，在短期内注入大剂量局麻药，易于产生心血管和神经毒性反响，且由于腰骶神经阻滞困难，易出现运动神经阻滞不完善。腰麻可迅速起效，但时间有限，且有术后头痛发生以及不能行术后镇痛等缺点。腰硬联合
6、麻醉结合了硬膜外麻醉和腰麻的优点，既具有腰麻的可靠性，又具有硬膜外麻醉的灵敏性，扬长避短。本文资料表明:(1)腰硬联合麻醉起效快，阻滞完全，由于有脑脊液回流作指征，所以成功率高，假如麻醉平面缺乏，可用硬膜外麻醉补充，故临床麻醉效果可达100%。(2)局麻用药量明显少于连续硬膜外麻醉，安全，减少了局麻药的不良反响。多数病例075%布比卡因7515mg即可阻滞到T10平面，到达满意的麻醉效果。假如麻醉平面不够或腰麻作用减弱时，由硬膜外导管补充局麻药，平面易控，低血压发生率低。(3)肌松完全，对手术创伤应激反响小，减少术辅助用药，提高麻醉安全性。(4)穿孔刺针细，呈笔尖状，使硬膜刺破感明显，而且对硬
7、脊膜损伤小，脑脊液漏出少，所以术后头痛发生率低，术后随访，未见腰硬联合麻醉有关的并发症。(5)对于手术时间较长的病人，可经硬膜外导管追加局麻药，以保证手术顺利进行，且可提供术后镇痛，易被病人和手术者接受。所以，腰硬联合麻醉用于下肢骨折手术是可行的，且是一种安全、有效的麻醉方法。总之，腰硬联合阻滞虽患者不易接受，但术中及术后循环相对稳定，术中渗血少7，深静脉血栓和肺栓塞、脑栓塞的几率也比全麻机械通气者低8，管理方便，且术后镇痛效果好、可避免血压增高，心动过速及诱发的心肌缺血，病人能早期下床活动，对合并多种疾病的老年人来讲是极其有利的，且操作简便，经济、省时省力。静脉全麻患者虽较易接受，但管理复杂，术后镇痛不理想，费用高等众多问题在应用中实有顾虑，但个体情况应针对其个体详细分析，扬长避短，最终得出合适其个体的最佳麻醉方案。