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1、艾滋病患者合并阴茎癌临床分析摘要目的讨论艾滋病患者合并阴茎癌的临床诊断与治疗。方法收集作者2012年3月至2015年2月援助博茨瓦纳期间所诊治的艾滋病合并阴茎癌患者共24例，对其临床表现、诊断、手术治疗方案、术后疗效等影响因素进行分析总结。结果24例患者平均年龄386岁。临床表现为局部肿块(11/24，458%)、溃疡(9/24，375%)及丘疹(4/24，167%)。发病时22例患者正接受HAAT治疗，18例(750%)患者CD4水平较低(低于350/L)，存在明显的免疫抑制状态。病理类型为鳞状细胞癌22例，鳞癌合并卡波西肉瘤2例。22例患者进行手术治疗，2例T4期患者未手术治疗。2例阴茎鳞
2、癌合并卡波西肉瘤，于发病后4个月和6个月得到确诊，并行阴茎全切加尿道会阴部造口术，术后恢复良好，未见肿瘤转移。结论卡波西肉瘤是艾滋病患者常见的皮肤病损，阴茎卡波西肉瘤容易掩盖阴茎鳞状细胞癌的症状，进而耽搁阴茎癌诊断与治疗，需要引起足够的注意。关键词HIV感染;艾滋病;阴茎癌阴茎癌是一种较少见的泌尿系统恶性肿瘤，主要发生于老年男性。其发病与包茎、包皮过长导致的包皮垢慢性刺激有关。随着卫生条件的改善，阴茎癌的发病率明显降低。人乳头状瘤病毒(humanpapilloma-virus，HPV)也是公认的阴茎癌危险因素。HPV易在艾滋病患者之间传播，感染率可高达907%12。阴茎癌是艾滋病非特定性相关肿
3、瘤，其发病率高出正常人数倍。截至2013年底，我国艾滋病病毒感染者和患者持续增加，20092013年分别为272万、307万、352万、386万和437万。艾滋病患者存活数增加与检测数量扩大及新增治疗患者数增加有关3。艾滋病相关肿瘤日益遭到重视。然而艾滋病相关阴茎癌在我国的相关报道和资料较少，医师对该病的诊断及治疗认识相对缺乏，可能会导致患者不能及时得到诊断和治疗，影响疗效和预后。博茨瓦纳是世界上艾滋病感染率最高的国家之一，超过1/4的成年人感染了艾滋病病毒4。作者于弗朗西斯敦市医院工作期间诊治艾滋病患者合并阴茎癌24例，现就其临床表现、治疗方法、疗效及影响因素进行分析，以期提高临床医师对艾滋
4、病患者合并阴茎癌的认识及诊断处理能力。1对象与方法11临床资料收集2012年3月至2015年2月作者所在援外医疗队诊治的24例艾滋病合并阴茎癌患者的临床资料，均为博茨瓦纳人，年龄3959(386104)岁，病程314个月，随访时间229个月。12治疗方法阴茎癌的临床分期采用美国癌症研究会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)2009年的TNM分期标准5，对患者进行病理分期及细胞分级，决定手术方式。手术方案以能完全切除肿瘤为原则，同时考虑患者的意愿。手术前予口服抗生素抗感染并温盐水坐浴，术后予氨苄青霉素预防感染处理。对未能进行手术者及术后临床分期期以上患者，进行放化疗。13术后随访博茨瓦纳艾滋病
5、患者每36个月均需于IDCC复诊，故患者术后复诊均由IDCC医生进行，复诊时进行血常规、胸片、腹部超声、CD4水平、病理负载量检测(viralload，VL)，并进行常规体检。对于术后可疑复发或转移病例，由泌尿外科或者肿瘤科医师进一步进行处理。14统计学处理采用SPSS150统计软件，对计数资料行2检验。2结果21一般资料患者实验室检查人类免疫缺陷病毒(HIV)阳性，其中22例处于高效抗逆转录病毒治疗(highlyactiveantiretroviraltherapy，HAAT)。患者均在术前进行组织病理活检，22例为鳞状细胞癌，2例为卡波西肉瘤合并鳞状细胞癌。临床表现为局部肿块(11/24，
6、45.8%)、溃疡(9/24，375%)及丘疹(4/24，167%)。典型阴茎癌阴茎外观见图1。22临床特点分析本组24例艾滋病患者合并阴茎癌病理分期及细胞分级、发病时的艾滋病状态(采用距离发病近期的一次复查结果)见表1。23治疗选择及预后情况14例患者行阴茎部分切除术，8例行阴茎全切加尿道会阴部造口术(其中1例侵及右侧阴囊及右侧精索，同时切除右侧阴囊及睾丸)，另外2例患者存在肿瘤远处转移，未行手术治疗，转诊至肿瘤科行姑息化疗。11例患者存在腹股沟淋逢迎肿大，经腹股沟淋逢迎活检，4例确诊为双侧腹股沟淋逢迎转移。此4例患者均未行腹股沟淋逢迎切除，其中2例为T3N2M0期，采用阴茎全切加辅助化疗及
7、局部放疗，腹股沟转移肿瘤缩小，未发现肿瘤进展;另2例T4N2M1期患者，转诊至肿瘤科行姑息化疗，分别于2个月和5个月后死于肿瘤进展。所有患者术后伤口愈合良好，无切口感染及其他术后并发症。24例患者术后均获得随访，随访时间229个月。1例患者于阴茎部分切除术后4个月局部复发，行阴茎全切术，并于第1次手术后14个月死于肿瘤进展;2例存在远处转移患者死于肿瘤进展;4例患者死于艾滋病相关时机性感染;其余患者均健在，未见肿瘤复发或转移。24典型病例典型病例术后外观见图2。图2A显示保留阴茎手术，即在距肿瘤近端2cm以上横断阴茎海绵体，缝合阴茎海绵体白膜和皮肤，重建尿道外口。图2B显示阴茎全切+尿道会阴造
8、口术，即阴茎海绵体于阴茎脚处切断，尿道游离后于会阴部重建尿道外口。3讨论随着HAAT的广泛应用，HIV感染者或者艾滋病患者存活期延长，他们应该拥有和普通患者完全一样的医疗权利。然而国内大部分综合性三级甲等医院很少对HIV感染者或者艾滋病患者提供医疗服务，十分是手术治疗。究其原因与患者担忧手术可能促发艾滋病感染加重，或者担忧病情被别人知晓而遭受歧视。大部分医务人员对艾滋病患者也心存恐惧，害怕术后出现各种并发症，或者担忧艾滋病职业暴露，进而产生推诿、拒诊67。这些情况的产生与艾滋病传染的特殊性和复杂的社会因素有关。要改变这样的现状，不仅仅需要我们广大医务工作者改变观念，更需要整个社会对艾滋病有普遍
9、的正确认识。博茨瓦纳艾滋病感染率高，经太多年的宣传，整个社会对艾滋病患者包涵度极高，无论就医、就业均不受歧视，值得我们国家借鉴。阴茎癌是艾滋病非特定性相关肿瘤，在艾滋病患者中发病率较高5。本组24例患者由各初级门诊或地区医院转诊至泌尿外科，首诊时的临床特点:发病年龄较轻，平均年龄为386岁，大部分有过HPV感染病史。临床症状主要为局部肿块、溃疡及丘疹，与HIV阴性患者并无差异。发病时绝大部分患者正接受HAAT治疗，固然大部分患者病毒负载量较低，但多数患者CD4水平较低(低于350个细胞/L，占75%)，存在明显的免疫抑制状态。病理类型主要为鳞状细胞癌，分级以低级别为主，临床分期以T2-3N0M
10、0居多。对于治疗方案的选择，以肿瘤的临床分期为主，同时考虑患者的意愿，采取尽量保留阴茎的治疗方式。4例确诊双侧腹股沟淋逢迎转移的患者均未行腹股沟淋逢迎清扫术，而采取了放化疗。其中2例患者肿瘤进展死亡，2例肿瘤获得缓解。根据（中国阴茎癌诊治指南2011版），对于腹股沟淋逢迎转移无疑具有手术指征。Heyns等9也研究以为对于艾滋病患者的治疗应该采取和艾滋病阴性患者同样的策略。然而考虑到双侧腹股沟淋逢迎清扫术存在较高的手术并发症发生率10以及这4例患者本身的艾滋病状态，我们以为双侧腹股沟淋逢迎清扫术并不能带来明显的生存好处。对于腹股沟淋逢迎清扫术，我们以为应该综合衡量患者的艾滋病状态和肿瘤情况慎重选
11、择。尤其是患者处于严重免疫抑制状态时，更应注意对艾滋病时机性感染的防治。手术患者术后均未发生切口感染，也并未出现并发症。目前很多临床研究显示对艾滋病患者进行手术，术后切口感染率并不会增加，而且不同水平CD4+T细胞计数也不影响切口甲级愈合率。但通常情况下，假如CD4+T细胞计数低于100拷贝/mL，患者免疫功能极度低下，发生时机性感染及严重并发症的时机就明显增加，我们将这个水平作为择期手术的相对禁忌证1112。值得注意的是，本组存在2例卡波西肉瘤合并鳞状细胞癌，2例患者均因双下肢及会阴部卡波西肉瘤于肿瘤科化疗及局部放射治疗，经过8个周期化疗后，双下肢病损完全缓解，然而阴茎部位病损却逐步恶化。后
12、经阴茎部位病损活检确诊为阴茎卡波西肉瘤合并鳞状细胞癌，转而行阴茎全切加尿道会阴部造口术，术后随访未见肿瘤复发转移。卡波西肉瘤是一种较少见的以梭形细胞增生和血管瘤样构造为特征的恶性肿瘤，是艾滋病患者最为常见的并发肿瘤，据统计目前仍有40%的艾滋病患者合并卡波西肉瘤，12%的艾滋病患者死于卡波西肉瘤进展13。卡波西肉瘤最常见的临床表现是皮肤损害，常累及四肢及躯干，并可累及阴囊及阴茎14。卡波西肉瘤的治疗包括HAT、化疗、局部治疗等方法，手术治疗并不是卡波西肉瘤的标准治疗方法，与阴茎鳞状细胞癌的治疗原则完全不同。这2例患者分别在阴茎病损发生后6个月和4个月时，才得到确诊并得到正确的治疗。对于卡波西肉
13、瘤累及阴茎的患者，在进行HAAT治疗及化疗后，局部病变若仍无明显改善，应考虑合并阴茎鳞癌的可能，及时进行局部病理组织活检明确诊断。该类患者应该引起肿瘤科及泌尿外科医师的注意，以避免延误治疗机会。艾滋病合并阴茎癌治疗的研究报道少见，通过本研究，我们期望能引起国内泌尿外科学者对该类患者的重视。由于本研究随访时间较短，无法对患者的长期生存率作出具体的评估，对HAAT治疗与阴茎癌之间互相影响也值得在以后的研究中进行具体观察。参考文献:1TobianAA，GrabowskiMK，KigoziG，etalHigh-riskhu-manpapillomavirusprevalenceisassociated
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