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1、多发伤应急措施及护理考虑【论文关键词】颅脑损伤；多发伤；护理【论文摘要】目的总结颅脑损伤合并胸腹严重多发伤的急救护理经历。方法对62例颅脑损伤合并胸腹严重多发伤的患者资料进行分析。结果随访612个月，恢复良好25例(4032%)，中残10例(1613%)，重残5例(806%)，植物生存2例(323%)，死亡20例(3226%)。结论对严重多发伤应快速及时抢救，密切观察病情，重点注意解决威胁生命的征象，是成功抢救的关键。颅脑损伤合并胸腹严重多发伤，伤情进展凶险，死亡率高达77%1。自2000年1月至2007年6月我院共收治这类严重多发伤患者62例，获得满意的疗效。1临床资料11一般资料本组患者6
2、2例，男50例，女12例。年龄1068岁，平均283岁，其中2045岁48例。损伤原因：交通事故伤32例(516%)，坠落伤15例(242%)，打击伤10例(161%)，其他伤5例(81%)。合并头胸两部位伤24例，头腹两部位伤20例，头胸腹三部位伤18例。伤情严重程度：采用创伤严重度评分法(AIS-ISS)2，3，本组患者ISS值20分，符合重伤标准。12伤情本组患者入院均呈昏迷状，GCS评分均为38分，均属重型颅脑损伤，其中脑挫裂伤28例，脑内血肿15例，硬膜外血肿18例，硬膜下血肿10例，硬膜下积液6例，原发性脑干损伤9例，颅底骨折16例，颅盖骨折16例，小脑幕切迹疝17例。合并胸腹伤，
3、肺挫裂伤25例，血气胸22例，多发肋骨骨折20例，肝破裂6例，脾破裂8例，肠破裂3例，肠系膜损伤出血1例，后腹膜血肿5例，肾挫伤4例，膀胱破裂1例，休克20例。13急救措施遵循一给氧、二通道、三配血、四置管、五皮试的急救护理程序4。首先保持呼吸道通畅，吸氧，建立有效静脉通道，同时抽血配血，留置尿管，然后剃头积极作好术前准备，争取珍贵的抢救时间。休克患者采用1618号静脉套管留置针建立23条深静脉通道，快速输液、输血，积极抗休克治疗。急诊施行开颅血肿去除手术36例，去骨瓣减压术17例，胸腔闭式引流16例，开胸探查止血4例，腹部手术22例。同时行开颅及开腹探查止血手术3例。气管切开25例。2结果本
4、组62例，随访612个月，恢复情况按格拉斯哥结果分级(GOS)5：恢复良好25例(4032%)，中残10例(1613%)，重残5例(806%)，植物生存2例(323%)，死亡20例(3226%)。3讨论31颅脑损伤合并胸腹严重多发伤的急救护理，必须充分体现时间就是生命的意义，在最短的时间内迅速、果断、准确、有效地拯救患者生命。32首先要在最短的时间内对患者进行快速系统而又有重点的检查评估，对事关生命的头胸腹应重点检查，初步判定伤情种类与严重程度，早期抢救以救命为主6，优先处理危及生命的损伤。重点注意解决威胁生命的征象，如呼吸道阻塞、休克、大出血等情况，进行生命的支持。33遵循一给氧、二通道、三
5、配血、四置管、五皮试的急救护理程序4。严重多发伤，十分是合并颅脑损伤昏迷患者，常因舌根后坠、呕吐物误吸等原因导致呼吸困难，加重脑缺氧，影响预后。因而首先必须及时清理呼吸道，头侧偏，放置口咽通气管，必要时行气管插管或气管切开，以保持呼吸道通畅，充分给氧。对严重颅底骨折、脑干损伤、广泛脑挫裂伤、昏迷深短时期内不易清醒患者，应积极行气管插管或气管切开。本组25例早期积极进行气管切开术。张力性气胸、血气胸，导致呼吸困难可以危及生命，应尽快作胸腔闭式引流，缓解肺受压。本组16例大量血气胸者，及时行胸腔闭式引流后呼吸困难得到改善。本组休克患者采用1618号静脉套管留置针进行深静脉穿刺，迅速建立23条深静脉
6、通道，为恢复有效的循环血量提供有力保障。快速输液、配血输血以纠正休克。如休克纠正，或不存在休克的患者，则要限制补液量，以防加重脑水肿。如有颅内高压表现，频繁呕吐，甚至瞳孔散大时，因有留置针也能起到快速滴注甘露醇的作用。34待病情稍稳定后，协助医生对患者进行进一步的检查，以防漏诊。据加拿大迈克尔创伤研究中心统计表明，多发伤漏诊的发生率高达81%7。多发伤病情的临床观察要与多脏器联络起来，脑外伤昏迷患者容易掩盖腹部闭合性损伤的症状，难于观察腹部的压痛和反跳痛，应注意腹部膨隆、腹肌紧张及移动性浊音体征，有怀疑者可在床边行腹腔穿刺。如有呼吸困难应考虑能否有胸部挫伤或脑干损伤，两者均可有呼吸困难，能够从
7、听诊呼吸音能否减弱来初步判定有无血气胸，胸穿可明确有无血气胸。单纯脑外伤血压一般不低，如有合并血压低，需考虑有胸腹脏器损伤出血可能，必须注意观察伤情的变化和发展，及时汇报处理。然后再作进一步辅助检查明确诊断和治疗方案。对生命体征不平稳者，血压低严重休克时，不宜太多搬动，必须立即抗休克，可作床边B超对胸腹内脏创伤的定性和定位诊断有重要价值。血压回升条件许可，尽可能一次性行头胸腹CT检查，减少搬动。本组有15例高度怀疑多发伤患者，急诊开放绿色通道，一次性行头胸腹三部位CT扫描，一次性快速明确诊断后收入院。新晨35多发伤往往病情复杂，变化快，而且常有迟发颅内血肿的发生。重视颅脑损伤神经系统的观察，昏
8、迷患者应密切观察瞳孔及GCS评分，及时作出颅脑损伤的分型诊断，判定病情的轻重。注意伤员意识的改变，假如意识清楚则问题不大，但假如意识由平静转为烦躁，或由烦躁转为嗜睡，多是脑部情况加重的表现，或有迟发颅内血肿的出现。同时注意瞳孔的变化，警觉脑疝的发生。本组62例多发伤患者中有8例出现迟发性颅内血肿并发脑疝构成，当班护士及时发现瞳孔变化，立即向医生汇报，快速点滴甘露醇脱水降颅压，复查CT确诊，及时开颅手术抢救成功。参考文献1苏鸿熙，刘世恒当代多发伤治疗学.人民军医出版社，1993：101-150.2陈维庭医院内创伤严重度评分法-AIS-ISS法中华创伤杂志，1994，10(1)：44-46.3朱佩芳创伤评分/王正国创伤医学基础吉林科学技术出版社，1999：22-41.4张永久石瑜岚以严重腹部创伤为主的多发伤的抢救与护理急诊医学，2000，9(2)：139.5高立达继发性颅脑损伤/王忠实神经外科学.湖北科学技术出版社，1998：284.6简华刚，冯素珍，林水金，等182例严重多发伤的伤情特点及评估中国危重病急救医学，1998，10(8)：506-508.7BuduhanG，McRitchieDIMissedinjuriesinpatientswithmultipletraumaJTrauma，2000，49：600-605.