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1、心肌保护的临床研究（中国医学创新杂志）2015年第四期1资料与方法1.1观测指标1临床观察心脏自动复跳率、手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、主动脉开放至心脏复跳时间、后并行循环时间、术后呼吸机辅助时间、ICU停留时间、术后住院时间、外循环停止时多巴胺用量、术后并发症发生率。2分别于麻醉诱导后、主动脉开放时、体外循环停止时、入ICU30min、术后第1天、术后第2天抽取患者静脉血2mL，离心取血浆置低温冰箱保存，采用美国强生ECI自动免疫分析仪检测心肌肌钙蛋白cTnI、肌酸磷酸激酶同工酶CKMB水平。1.2统计学处理使用SPSS16.0软件进行统计学分析，计量资料比拟采用t检验，计数资料比
2、拟采用2检验或Fisher准确概率法，P0.05为差异有统计学意义。2结果两组患者均顺利完成手术，HTK液组心脏自动复跳率为87.5%，高于冷血停搏液组的37.6%P0.05；HTK液组手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、主动脉开放至心脏复跳时间、后并行循环时间、术后呼吸机辅助时间、ICU停留时间均短于冷血停搏液组P0.05；两组术后住院时间比拟无统计学差异，但冷血停搏液组术后平均住院时间绝对值长于HTK液组；HTK液组体外循环停止时多巴胺用量52.5g/kgmin，低于冷血停搏液组P0.05；HTK液组术后无低心排血量综合征、室性心律失常、死亡等严重并发症发生；冷血停搏液组术后1例因低心
3、排血量综合征死亡、1例出现频发室早伴偶发室速、2例出现肺部感染；HTK液组术后并发症发生率低于冷血停搏液组P0.05。见表2。两组患者血液中cTnI、CKMB水平在体外循环后开场升高，并于术后第1天达最高峰，但HTK液组麻醉诱导之后各时间点的cTnI、CKMB水平均低于冷血停搏液组P0.05。见表3和表4。3讨论重症心脏瓣膜病患者心功能差，术中良好的心肌保护是保证手术成功的前提。目前临床常用的4：1冷血心脏停搏液，主要是通过28mmol/L左右的K+浓度使心脏迅速停跳，并利用所含血液为缺血心肌提供有氧环境和能量底物，进行有氧氧化，减少无氧酵解，到达一定的心肌保护作用。由于其心脏停跳的机制是高钾
4、除极，所以不可避免引起心肌细胞Ca2+超载及能量储备消耗，进而产生心肌顿抑和心肌再灌注损伤10-11；加之冷血心脏停搏液含有大量的红细胞，在低温情况下，其黏滞性显著增加，可导致冠状动脉的毛细血管堵塞，影响了其对心肌有效、均匀的灌注8；同时冷血心脏停搏液中还含有炎性介质和白细胞，也加重了心肌损害12；另外，由于重症瓣膜病患者手术时间较长，术中需要重复灌注，操作繁琐，亦加重冠状动脉内膜损伤，还可能造成血中K+浓度过高及电解质紊乱13。HTK液是一种由低钠、稍高钾和组氨酸为缓冲剂组成的等渗性液体。由于它的Na+浓度与细胞内Na+浓度类似，因而，灌注HTK液时，心肌细胞内外Na+浓度相等，细胞膜内外无
5、法构成电位差，动作电位无法构成而导致心肌细胞停搏于舒张期。其具有下面特点：1HTK液是一种细胞内型的心肌保护液，其Na+浓度和细胞内近似，减少缺血期Na+内流，减轻心肌细胞水肿。HTK液中含少量Ca2+，防止了缺血期Ca2+超载。另外，参加了4mmol/L的Mg2+，既维持细胞膜的稳定性，也防止Ca2+的内流14。2HTK液中参加了-酮戊二酸及色氨酸，前者为三羧酸循环的中间产物，后者是尼可酰胺核苷酸辅酶NAD/NADP的前体，两者有助于心肌在缺血/再灌注期间ATP的合成，保护了心肌的完好性，提高了心肌的顺应性及收缩功能。HTK液中还参加了一定量的甘露醇，作为氧自由基去除剂，能够在再灌注开场时发
6、挥一定的心肌保护作用。3HTK液中含有组氨酸缓冲系统，其缓冲能力强达0.04pH/mmolL，和血液一样，能够减少H+的堆积，解除糖酵解的抑制，防止ATP合成前体的丢失，使得ATP和乳酸有着较大的生成率，进一步减轻了缺血缺氧对心肌细胞的损伤；此外，组氨酸还是一个有效的非浸透性因子，可防止细胞水肿。如此高浓度的缓冲能有效避免心肌组织发生细胞内和细胞外酸中毒，进而使HTK液仅灌注一次便可使心脏安全耐受180min的缺血时限，且术中无需心脏局部降温15。4HTK液黏度较低，常温下粘度指数为0.8，故易于扩散至组织间隙，也易于在短时间内使器官降温13。Careaga等16通过临床试验比拟了St.Tho
7、mas液和HTK液的心肌保护作用，St.Thomas液组术后心律失常发生率33.3%高于HTK液组6.66%P0.01；患者术后需要正性肌力药物维持心功能者St.Thomas液组有6例，HTK液组仅1例P0.05；ICU治疗时间两组分别为9.79.3d、5.86.7dP0.05。Sakata等17对46例行二尖瓣置换术的患者分别使用HTK液与冷血心脏停搏液，并对其进行临床观察发现，HTK液组心脏自动复跳率90%高于冷血心脏停搏液组26%P0.05；停机时两组正性肌力药物使用无差异，但起搏器使用率冷血心脏停搏液组高于HTK液组，为44%比20%P0.05。张楠等4在风湿性心脏病瓣膜置换术中应用H
8、TK液，发现术中主动脉阻断时间、心脏复跳时间和辅助循环时间均短于含血停搏液组，心脏复跳率高于含血停搏液组P0.05；术后出现心律失常、低心排血量综合征和使用临时心脏起搏器以及多巴胺用量、呼吸机辅助时间均少于含血停搏液组P0.05，心肌保护作用优于含血停搏液。以上研究均讲明HTK液对成熟心肌具有良好的保护作用。对于重症心脏瓣膜病患者，应尽可能缩短手术时间，尤其是术中主动脉阻断时间和体外循环循环时间，重视心肌保护，减轻心肌损伤，以利于术后恢复6。本研究应用HTK液一次灌注心脏，减少了频繁灌注心脏停搏液的次数，也避免了间断屡次灌注心脏停搏液时暂停手术操作而延长心肌阻断时间，患者手术时间、体外循环时间
9、、主动脉阻断时间均短于冷血停跳液组，比拟差异有统计学意义P0.05。体外循环经过中升主动脉阻断会造成心肌损伤，而cTnI具有反映心肌细胞损伤的高敏感性及特异性，且其浓度变化与心肌缺血的程度呈正相关，是迄今为止特异性最强的心肌损伤标记物18。本研究发现，体外循环开场后，两组患者血液中cTnI、CKMB水平开场升高，并于术后第1天达最高峰，但HTK液组麻醉诱导之后各时间点的cTnI、CKMB水平均低于冷血停搏液组P0.05，提示HTK液组心肌损伤轻；因而HTK液组心脏自动复跳率高达87.5%，高于冷血停跳液组的37.6%，比拟差异有统计学意义P0.05；并且HTK液组主动脉开放至心脏复跳时间、后并行循环时间也比冷血停跳液组短，比拟差异有统计学意义P0.05；体外循环停止时多巴胺用量52.5g/kgmin，较冷血停搏液组的52.5g/kgmin低，比拟差异也具有统计学意义P0.05；HTK液组术后无一例出现严重并发症，而冷血停搏液组4例出现并发症，比拟差异具有统计学意义P0.05；另外，HTK液组术后呼吸机辅助时间、ICU停留时间均短于冷血停搏液组P0.05，两组术后住院时间比拟虽无统计学差异，但HTK液组术后平均住院时间绝对值短于冷血停搏液组。以上结果表明，术中应用HTK液灌注重症心脏瓣膜病患者心脏，心肌损伤较轻，心肌保护效果优于冷血停跳液。