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1、层次思维在案例教学中的应用（中华护理教育杂志）2014年第五期1对象与方法1.1方法1.1.1构建师资组由儿科护理学教研室专任老师2名与济宁医学院附属医院儿科临床老师3名共同组建师资组，组长1名。师资组成员均参加过高校老师岗前培训与济宁医学院任课老师预试讲选拔，且均获得合格证及授课资格；师资组中硕士研究生学历3名，本科2名，副主任护师1名，主管护师2名，讲师2名，工作年限37年。1.1.1.1制订儿科护理学教学日历师资组以教学大纲为根据，制订儿科护理学教学日历，包括课程进度、授课章节、授课老师及课时分配，并在新生儿疾病、消化系统、呼吸系统、循环系统、泌尿系统、血液系统、神经系统、感染性疾病、危
2、重症疾病等章节理论课后设置相关案例教学课。1.1.1.2收集编写案例师资组根据教学日历，结合临床精心选择12个典型病例，通过对病例进行修整、补充并设计问题，编写成教学案例。各案例的选择以围绕各章节重点疾病、常见病及多发病为原则，问题的设计以突出护理程序的应用为核心。1.1.1.3课时安排该课程共计69学时，其中理论课42学时，案例教学27学时；案例教学共9次，3学时/次，50min/学时，共150min。案例分别是新生儿的护理、婴儿腹泻、小儿支气管肺炎、法络四联症、急性肾炎、缺铁性贫血、化脓性脑膜炎、麻疹与手足口病、急性呼吸衰竭。两组使用同一教学日历开展教学，案例教学所用案例一致，课时一样。1
3、.1.2课前培训儿科护理学理论课开课前，师资组对试验组学生进行理论培训。培训以理论授课的形式进行，共计4学时。内容主要包括“六顶考虑帽思维方法的基础理论知识，“六顶考虑帽思维方法在各领域中的应用，“六顶考虑帽思维方法对护理教学的指导意义，怎样将“六顶考虑帽思维方法与护理程序有机结合并运用于临床专业课主要是儿科护理学案例学习。1.1.3教学方法两组根据学号顺序，依次分组，试验组每组10名，分为14组第4组为11人；对照组每组10名，共4组。两组分别采用不同的教学方法进行案例教学。1.1.3.1试验组运用“六顶考虑帽的思维方法，将层次思维与护理程序相结合运用于案例教学，通过制作层次思维图开展案例学
4、习。详细方法如下。1报告案例、引导考虑：老师采用PPT或Word的形式报告案例，引导学生运用“六顶考虑帽层次思维方法对案例及其涉及的各项问题进行考虑，此经过历时约10min，详细如下：引导学生运用“六顶考虑帽思维方法进行考虑时，应体现思维的“层“次结合内涵。层：即用六顶不同颜色的帽子分别代表不同角度或层面的考虑，颜色不同，考虑的方向即不同。白帽是事实与数据帽，代表客观考虑，案例课上戴上白帽时，学生应剔除任何个人感受，始终以中立、客观的态度，只关注患者健康的真实事实与经过，通过对健康信息的收集和整理，为后续的判定护理诊断和决策护理计划提供客观根据；红帽是情感帽，代表直觉考虑，带上红帽时，学生能够
5、表现本人的情绪，表达对患者的健康状况或所需要的护理干涉等方面的直觉、印象、感受、预感，并构成观点与判定；黄帽是乐观帽，代表正面考虑，意味着价值与肯定，戴上黄帽时，学生从正面考虑问题，探寻各项护理干涉的合理性、可行性及有效性，识别护理干涉的积极因素，表达本人对护理干涉乐观的、满怀希望的、建设性的观点；绿帽是创造帽，代表创造性考虑，是新观点或新方式的代名词，案例课上带上绿色考虑帽，能激发学生进行创造性考虑，增加联想与想象，培养创新性思维；黑帽是慎重帽，代表负面考虑，意味着慎重与批判，戴上黑帽考虑问题能发现事物的消极因素，阐述事物不正确或不可行的根据，并作出评价；黑帽是理性判定的思维方式，是评判性思
6、维的代名词，案例课上带上黑帽考虑，能够帮助学生发现问题，培养评判性思维能力；蓝帽是指挥帽，代表冷静考虑，其功能是指挥其他考虑帽，控制各帽的使用顺序、规则和管理整个考虑经过，并负责做出结论。案例教学中带上蓝色考虑帽，能够使学生从所考虑的问题抽身出来，随时对整个思维经过进行观察、调整与控制，把握讨论时间，避免偏离主题，使案例讨论更有效率4。次，即次序、排序。案例分析讨论时，考虑帽既可单独使用，可以序列组合使用。单独使用，如护理评估时运用白帽考虑，通过患者客观真实的健康资料，可帮助学生获得对患者健康信息的全面了解；护理评价时运用白帽考虑有利于学生以患者目前所到达的健康状态为根据，客观判定护理目的能否
7、实现；序列组合使用，如护理诊断时红蓝组合使用以及护理计划与施行中红、黄、黑、绿、蓝的组合使用。在案例教学中考虑帽序列组合使用效果较好，组合使用时序列一般无定式，以能否有效解决问题为前提，根据实际需要合理组合排序即可。如护理计划中红、黄、黑、绿、蓝的组合使用使护理计划从红帽直觉感性的想法，经过黄帽与黑帽理性的分析研究、再到绿帽创造性的补充完善，最终蓝帽确实定制订，步步为营、环环相扣，经过各考虑帽的分析论证，有效地保证了护理计划的合理、严密、可行。2分析、讨论、制图：各组在组长的主持下围绕案例，以问题为核心，以护理程序为框架，运用层次思维方法深化展开分析和讨论，并认真制作详细详尽的层次思维图，此经
8、过历时约50min。3成果汇报：各组按分组顺序，由组长结合案例依次对本组的层次思维图进行具体的陈述与讲解，通过思维图的展示进行成果汇报，此经过历时约40min。4总结评价：一级评价：即学生自评，成果汇报结束后，各组通过认真阐述本组案例学习的考虑途径，总结本组的层次思维图所能解决的护理问题与缺乏，客观评价本组层次思维图的优缺点；二级评价：即小组互评，自评结束后，老师组织学生依次对4个组的层次思维图进行集中分析、讨论，在讨论中互相学习，扬长避短，着重找出各组层次思维图的优点与长处，缺点与缺乏；三级评价，即老师评价，结合一、二级评价的结果，老师针对各组层次思维图的合理性、可行性及有效性分别给予客观评
9、价，对优点与长处予以肯定与表扬，对存在的问题及缺陷提出修整意见。各组以意见为导向，对本组的层次思维图进行认真修改完善。此阶段历时约50min。1.1.3.2对照组采用传统的案例教学法，即在老师的主导下，学生以护理程序为框架按部就班地对案例进行“平铺直述式的分析讨论，详细方法为：老师报告案例；各组收集患者的健康资料进行护理评估，确定患者现存的或潜在的护理诊断/问题，并制订护理计划；各组长依次总结汇报。1.2评价课程结束后，师资组对两组统一进行教学效果评价。1.2.1理论考核师资组统一组织命题、编排试卷，并具体制订评分标准。试卷包括两部分，第一部分是基础理论，主要考核学生对儿科护理学基础理论知识把
10、握的情况，共计60分；第二部分是案例分析题，共两题，主要考察学生运用护理程序解决护理问题的能力，共计40分。两组均使用同一试卷及评分标准。根据得分90%总分为优，80%89%总分为良，60%79%总分为中，低于60%总分为差，对两组的理论考核成绩采用分级评价：即基础理论部分54分为优，4853.4分为良，3647.4分为中，36分为差；案例分析题36分为优，3235.6分为良，2431.6分为中，24分为差；综合成绩即基础理论成绩与案例分析成绩之和90分为优，8089分为良，6079分为中，60分为差。1.2.2问卷调查1.2.2.1问卷设计问卷由师资组就案例学习的目的、方法、预期效果等各项问
11、题对学生进行访谈，结合对本科学生核心能力5相关文献设计而成。由从事护理教育、护理管理、流行病学、统计学的6名专家对问卷内容进行审阅，经小样本预调查测试后修订而成，问卷Cronbachs系数为0.87，内容效度比CVR为0.8。1.2.2.2问卷内容问卷包括教学效果9条、学习效果5条、课堂效率3条及职业态度3条4个方面，共20个条目。各条目按Likert5级评分法计分，即非常同意5分，同意4分，不一定3分，不同意2分，非常不同意1分，满分共计100分。1.2.2.3问卷发放课程结束后，由研究者向两组统一发放问卷，采用统一指导语，学生单独逐项填写，统一收回。共发放问卷81份，收回81份，回收率10
12、0%，有效问卷81份，有效率100%。1.3统计学方法应用SPSS13.0统计软件进行数据录入与分析，计量资料用t检验，计数资料用2检验，比拟两组学生考核成绩及对教学方法评价的差异。2结果2.1两组理论考核成绩表12.2两组对教学方法的评价表23讨论3.1为学生提供了一个全面考虑问题的思维框架，有效提高了学生案例教学的效率传统的案例教学法在老师的主持下，学生以护理程序为框架，根据护理评估-诊断-计划-施行-护理评价的步骤对案例进行“程式化的分析讨论，教学经过按部就班，缺乏新意，难以激发学生介入的兴趣与热情；同时，由于成绩或性格等原因，案例课上学生的表现也千差万别，一些成绩较好，擅长表现的学生，
13、往往积极考虑，踊跃发言，成为课堂的主角，而一些学生由于成绩较差或由于本身不善言谈、畏惧争论，而不敢介入发言与讨论，被游离在课堂活动的边缘，成为尴尬的配角；学生表现的差异大大降低了讨论介入的广度4，使教学经过易被少数人把持，不能群策群力，展开全面分析与充分讨论。另外，个别老师对案例教学缺乏认真的准备，没有规范严密的教学计划，易使案例教学无章可循，陷入混乱，不能对学生的考虑进行科学的思维引导，易使讨论陷入偏题，或成为“流于形式、“走过场4。以上种种因素大大降低了案例教学的效率及效果。“六顶考虑帽层次思维案例教学法改变了传统案例教学的不良现象，该教学方法通过严密的教学设计，保证了案例教学有章可循，有
14、条不紊的顺利开展；思维的“层“次结合，为学生介入案例讨论提供了考虑角色，建立了考虑规则，学生运用此方法进行有规范的、有约束的考虑，避免了天马行空，离体偏题；层次思维与护理程序的有机结合，为学生的案例讨论提供了一个全面考虑问题的思维框架6，促进了学生从多角度对患者的健康状况进行综合分析与判定，加强了学生对患者健康状况的全面了解，确保学生对案例的分析更全面、判定更准确、讨论更充分，为进一步提出护理诊断、制订护理计划、施行护理计划及评价等工作提供了可靠保证；另外，层次思维有助于引导学生注意力，帮助学生转换考虑角度，将无意义的争论变成群策群力的创造，避免以自我为中心，减少争议与对抗，节省时间，提高案例
15、教学的效率。本研究结果显示，试验组理论考核案例分析成绩与综合成绩的优良率均高于对照组P0.05。3.2有利于加强案例教学的课堂效率，提高案例教学效果本研究结果显示，试验组学生对教学效果、学习效果、课堂效率及职业态度的评价均优于对照组P0.01。“六顶考虑帽思维方法与护理程序相结合并运用于案例教学，有利于突出护理学临床专业课特点，加强学生创新性思维能力如绿色考虑帽，使学生变得富有创造性，促进学生评判性思维能力如黑色考虑帽，提高其发现问题、分析问题及解决问题的能力，该教学方法逻辑性强，以报告案例分析讨论、制图成果汇报总结评价为教学思路，通过典型案例，以护理程序为框架，引发学生考虑，有利于突出重点、
16、难点，帮助学生解惑释疑，促进考虑，进而有效地提高案例教学效果；思维层次图的设计制作，激发了学生自主学习的积极性与热情，学生以问题为中心，以本身为主体，以小组为单位，翻阅教材、查阅文献，对各类知识进行归纳、整理，在一系列的学习活动中，学生的自主学习能力、沟通合作能力等得到培养锻炼，学习效果得到明显加强；成果汇报展示环节刺激学生积极发言，有效地锻炼了学生的表达能力，活跃了课堂气氛，促进了课堂效率；层次思维与护理程序相结合的案例教学，为学生提供了一个系统、严密的学习途径，从收集患者健康信息即护理评估针对患者的健康状况进行全面、客观的分析与判定即护理诊断制订细致、完好的护理计划详尽详细的施行方案等一系
17、列缜密而连续的护理工作，不仅培养了学生严谨、务实、勤奋、创新的职业精神与责任感，而且使学生对护理职业有了更深入、更客观的认识，护理不再是打针输液的“苦差事，而是以专业理论和技能为支撑，能够为患者减轻痛苦，解决健康问题的事业，进而加强了学生对护理职业的认同感和从业志向，职业态度得到提升。3.3几点建议“六顶考虑帽是一个具有建设性、创新性及设计性的考虑方法，运用于案例教学时，应注意3个方面的问题。第一，老师角色，在整个教学活动中，老师可随时戴上蓝色指挥帽，帮助学生设计考虑程序，控制课堂讨论节拍，把握案例讨论方向，一旦发生偏题或争论的现象，能够立即给予指导纠正。第二，案例方面，案例应典型、有代表性，
18、选择案例应围绕各章节的重点病、常见病、多发病；编写案例时，对患者健康信息的描绘应客观、中立、准确，避免写入带有主观色彩的评价性语言，以免误导学生。第三，考虑帽的组合顺序不是固定不变的，学生能够根据实际情况灵敏选择各考虑帽的应用机会，并合理组合。例如，本研究中第3组学生在护理计划阶段运用了红白绿黄黑红的序列组合，即首先使用红帽确定护理目的；其次，使用白帽收集患者的健康信息，使用绿帽发挥创造性思维寻找一切可能的干涉措施，使用黄帽从可能的护理干涉中找出最好的办法；再次，使用黑帽找出各项干涉措施的缺点与缺乏；最后，再用红帽评估选择最好的干涉措施；蓝色考虑帽自始至终控制着整个考虑经过。目前，作为思维工具
19、，“六顶考虑帽已被美、日、英等多个国家政府在学校教育领域内设为教学课程，同时也被世界很多著名商业组织所采用，成为创造组织合力和提高创造力的通用工具4。“六顶考虑帽层次思维在儿科护理学案例教学中的应用，是护理学临床专业课案例教学的一次探索与尝试，是创新性教学的一个新突破，不仅为学生提供了一个全面考虑问题的思维框架，有效地提高了案例教学效果，而且，也为加强学生的思维训练提供了一个新的教学思路，丰富了教学内涵。本次研究由于受教学因素的限制，对研究对象的选择采取便利取样的方法，因而，研究具有一定的局限性，不能完全反映层次思维在案例教学中应用的整体状况，但研究结果对促进护理学临床专业课案例教学具有一定的积极意义，可为今后指导临床专业课案例教学，加强学生思维训练，提高学生思维能力等提供帮助。