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1、头孢他啶治疗呼吸窘迫综合征分析1资料和方法1.1研究终点初级终点为初次药敏结果回报时(约5d)，患儿肺部啰音或呼吸困难等症状未能缓解，对氧需求未下降。初级终点后，将头孢他啶改为头孢哌酮钠/舒巴坦钠(舒普深)或碳青霉烯类。第二终点为患儿放弃治疗或死亡。1.2观察指标1.2.1临床指标患儿症状体征变化、辅助通气情况、抗菌药物疗程、抗菌药物费用等。1.2.2细菌学检查分别于用药前、初级终点、停药后第1天取痰标本做细菌培养及鉴定。分离细菌鉴定后以纸片扩散法测定所获病原菌对头孢他啶、美罗培南、头孢哌酮钠/舒巴坦钠等药物的敏感性。标本采集方法:用生理盐水清洗口腔，在严格无菌操作下，采用一次性DRE型可控式
2、吸痰管汲取下呼吸道分泌物标本至无菌培养瓶中，并快速送检。1.2.3临床转归、细菌学指标及不良反响参照卫生部（抗菌药物临床试验技术指导原则）(2007年9月第三稿)制定评价标准。应用头孢他啶治疗后，患儿肺部啰音或呼吸困难等症状有缓解，对氧需求下降，不需调整抗菌药物，评估为头孢他啶治疗有效;细菌学疗效以“去除、未去除、替换、再感染四级评定;不良反响按“肯定有关、很可能有关、可能有关、可能无关、无关五级评定。1.3统计学方法应用SPSS13.0软件，计量资料以均数标准差表示，采用t检验，计数资料采用2检验，P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1头孢他啶的安全性两组患儿均未见明显药品不良反响发生。
3、2.2头孢他啶的有效性106例患儿应用头孢他啶治疗有效64例，总有效率60.38%，其中国产组有效28例(52.83%，28/53)，需调整为头孢哌酮钠/舒巴坦钠(舒普深)或碳青霉烯类抗感染25例(47.17%);进口组有效36例(67.92%，36/53)，需调整为舒普深或碳青霉烯类抗感染17例(32.08%)。两组头孢他啶治疗有效率比拟差异无统计学意义(2=2.524，P0.05)。2.3两组患儿的临床指标及药物经济性比拟结果见表2。两组的住院时间、CPAP或机械通气时间、头孢他啶使用时间、头孢哌酮/舒巴坦钠或碳青霉烯类使用时间比拟差异均无统计学意义(P均0.05)。国产组抗菌药物疗程长于
4、进口组(P0.01)，但抗菌药物费用低于进口组。2.4两组药敏试验结果与细菌去除率结果见表3。国产组和进口组分别培养出致病菌株G杆菌18株和16株，应用头孢他啶治疗后分别有2株和3株被去除，去除率分别为11.11%(2/18)和18.75%(3/16)，经调整用药后，去除率均为100%。两组患儿的主要致病菌均为肺炎克雷伯菌肺炎亚种，且为产ESBLs菌，对头孢他啶耐药率为100%。2.5治疗转归国产组死亡(包括放弃治疗者)10例(18.87%)，进口组死亡(包括放弃治疗者)7例(13.21%)，两组病死率比拟差异无统计学意义(2=0.631，P0.05)。其余患儿均治愈出院。3讨论近年来早产儿出
5、生率明显上升，NRDS亦随之增加，其发病主要是由于PS分泌缺乏和失活，导致肺不张、通气血流比值失调和肺动脉高压等一系列病理生理改变3，目前已成为新生儿死亡原因的第3位因素4。此外，NRDS患儿因咳嗽反射差，支气管中的黏液、痰液不易咳出气管，易致PN;合并PN后，病死率达31.4%，是NRDS患儿死亡的主要原因5。因而，对于合并PN的NRDS患儿，临床须引起重视。治疗上应注意保持患儿呼吸道通畅、保暖、供氧、保证营养和液体支持，并积极控制感染，防治各种并发症。在控制感染经过中，抗菌药物选择是关键，经历性选择抗菌药物时，应结合本地区病原菌构成及药敏情况。林辉斌等6报道G+球菌对青霉素、苯唑西林的耐药
6、率已达100%，我院近年细菌耐药监测结果也显示大多数细菌对青霉素类耐药率高，故本研究不再选择青霉素类进行经历初始治疗研究。头孢他啶为半合成的第三代头孢菌素，具有抗菌谱广、抗菌作用强的特点，对大多数G+菌、G菌有杀菌作用，与其他-内酰胺类药物相比，其对铜绿假单胞菌活性较强、对-内酰胺酶的稳定性较高7。头孢他啶在儿科病房为治疗感染性疾病的常用药物，安全、有效。因而，本研究选用国产和进口头孢他啶对NRDS合并PN进行经历初始治疗研究。结果显示，两组患儿的有效率、病死率、住院时间、CPAP或机械通气时间、头孢他啶使用时间、头孢哌酮/舒巴坦钠或碳青霉烯类使用时间等比拟差异均无统计学意义(P均0.05);
7、国产组抗菌药物使用疗程长于进口组(P0.05)，提示初始治疗选用进口头孢他啶，可在一定程度上缩短抗菌药物使用时间;国产组抗菌药物费用低于进口组(P0.05)，考虑与药品价格有关，提示国产头孢他啶在药物经济学上优于进口产品。郑晓林等8报道国产和进口头孢他啶对呼吸系统感染性疾病的临床有效率分别为82.14%和87.10%，袁冬梅9报道头孢他啶对小儿肺炎的有效率92.00%，而本研究中初始应用国产和进口头孢他啶的有效率分别为52.83%和为67.92%，明显偏低，很多患儿需调整为头孢哌酮钠/舒巴坦钠(舒普深)或碳青酶烯类抗感染。分析原因:(1)NRDS合并PN患儿并发症多，如低血糖、高血糖、新生儿贫
8、血、先天性心脏病、高胆红素血症、心肌损害、电解质紊乱、酸中毒等，病情相对复杂、危重。(2)PN病原菌对头孢他啶耐药率高，致病菌难以去除。本研究中患儿的致病菌株均为G杆菌，主要为肺炎克雷伯菌肺炎亚种，且为产ESBLs菌，药敏试验提示其对头孢他啶耐药率为100%，且去除率低。随着头孢他啶在儿科的广泛使用，临床上出现了不同程度的耐药菌，一个重要原因是细菌产生水解第三代头孢菌素的超广谱-内酰胺酶(ESBLs)，使药物中-内酰胺环被水解而失去活性。1989年美国芝加哥耐头孢他啶的克雷伯菌属为1%，1994年迅速增高至25%10。郭志勤等11报道20052006年产ESBLs肺炎克雷伯菌对头孢他啶的耐药率
9、为74%，周维等12报道20122013年产ESBLs肺炎克雷伯菌对头孢他啶的耐药率为96%，而本研究中其耐药率已达100%，提示产酶菌株的蔓延，已严重影响了头孢他啶的临床有效性。新生儿组织器官及生理功能尚未发育成熟，体内酶系统也未健全，药物的吸收、分布、代谢、排泄等体内经过不同于其他年龄段儿童和成人13，抗菌药物的选择范围较窄。考虑NRDS合并PN以肺炎克雷伯菌感染为主，而目前该菌株对头孢他啶耐药率逐步升高，细菌去除率逐步下降，国产或进口头孢他啶的疗效已欠理想，因此对于临床确诊为NRDS合并PN的患儿，不建议首选头孢他啶抗感染，而是建议根据最近药敏试验结果，首选-内酰胺酶抑制剂复合制剂(如头孢哌酮/舒巴坦钠)等;对于重症感染可直接选用碳青霉烯类抗菌药物(如美罗培南、亚胺培南)，以及时控制感染，提高患儿存活率。但本研究样本量小，对于头孢他啶治疗NRDS合并PN临床疗效和应用价值的评估，还有待大样本量的循证医学研究。