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1、妊娠合并血小板减少临床和护理1资料与分析1.1临床资料我院产科1991年1月-2000年5月共收治妊娠合并血小板减少患者55例，年龄范围在2140岁，平均28.224.14岁；入院孕周在121/7-414/7周，平均孕周374/76.19周；分娩孕周在314/7-416/7周，平均在385/71.95周；产时出血量40-500毫升，平均在219.8188.61毫升。病因以特发性血小板减少性紫癜为主ITP，其中初产妇54例，经产妇1例；剖宫产术46例，EP自娩9例，剖宫产率83.64%；娩出活新生儿55例。1.1.1实验室检查(血小板计数)的资料(表1)表155例患者的实验室检查(血小板计数)的
2、资料1.1.255例新生儿出生时Apgar评分情况资料(表2)表255例新生儿出生时Apgar评分情况资料1.1.355例新生儿出生体重情况资料(表3)表355例新生儿出生体重情况资料1.2方法采用回首性资料的统计和分析2资料分析本资料中血小板减少的主要病因是特发性血小板减少性紫癜，这可能是一种本身免疫性疾病，其本身抗体为抗血小板抗体，此种本身抗体与血小板糖蛋白b、b和a结合，导致血小板在网状内皮系统中迅速毁坏，血小板存活期从正常的9.9日下降为40-230min.临床表现可呈急性型(多见于2-6岁)、慢性型多见于20-40岁妇女2。本文患者多为慢性型且病情严重血小板最低达14109/L,平均
3、为53.6109/L，由于预防治疗护理措施及时，孕期积极治疗(部分患者应用免疫抑制剂)，产前应用血小板，所有患者分娩时无一例发生产后大出血(500ml)。产后血小板计数上升，平均到达116.7109/L。表3和表4分析可见有5例新生儿出生体重2500克,其中有一例只要955克；根据Apgar评分有6例出现青紫窒息；但通过我们积极的抢救和护理预后均良好，无一例出现并发症。3护理措施31产前护理311根据不同原因所致的血小板减少予不同方式治疗护理本文资料以ITP为主，临床常根据检测血小板抗体能否异常，决定使用免疫疗法。肾上腺糖皮质激素为首选药物，当孕期血小板计数30109/L或临产前5周50109
4、/L,我院常用强的松1mg/kg.d,口服,一旦血小板计数开场上升即逐步减量至维持量5mg/d。肾上腺皮质激素可抑制免疫反响，减少血小板抗体生成，抑制抗体与血小板结合，阻滞单核巨噬细胞对结合抗体的血小板去除作用，使血小板寿命延长;又可降低毛细血管脆性，改善出血症状；但同时也有增加感染的可能性，故应严格把握无菌操作规程，必要时选用对胎儿无影响的广谱抗生素。同时加强病区环境的空气清新流通(二次/天)和紫外线消毒(二次/天，30分/次)，控制家属人数及探望。孕妇在孕期由于雌激素水平高于正常易出现水钠潴留，加之强的松也有水钠潴留和血压升高的副作用，故护理中尤其加强注意患者有无浮肿出现和血压升高等不良反
5、响。3.1.2正确抽取血标本，定期监测血小板计数一般每周一次或根据治疗情况监测血小板变化，由于血小板减少患者出现的症状以出血为主，故在抽取血标本时应做到一针见血；抽时要流畅，以免影响检测结果；抽毕拔针时应将棉球按压进针上方即血管进针处，并适当延长按压时间，直至不出血为止，以减少皮下淤血的发生。尽可能少用肌注，以免深部出血，必须注射时应较长时间压迫防止再出血。3.1.3熟练把握观察技能，密切观察出血症状血小板减少出血以皮下出血多见，表现为淤点、淤瘢，还可有牙龈出血、鼻出血，严重的出血如胃肠道，尤其应用免疫疗法的病人易诱发应急性胃溃疡。必要时密切观察面色、脉搏、血压，记录呕吐物量、便血量等。在观察
6、经过中若发现面色苍白，四肢发冷，出冷汗，心悸等及时报告医生，采取抢救措施。另泌尿道出血很少见，颅内出血为极少见的严重并发症。在日常护理重要密切观察患者的皮肤、粘膜有无出血点、淤点、淤瘢；询问刷牙时有无出血，有无鼻出血以及呕血、便血，必要时定期送验大便隐血试验；同时观察病人尿色，注意观察有无头痛、嗜睡、神志模糊等神经系统症状。若出现类似症状应去枕平卧，头偏向一侧，作好大静脉穿刺、吸氧等抢救措施。本文无一例发生以上各种严重并发症。314与患者建立良好的护患关系,消除不良情绪孕妇妊娠后如血小板持续性降低(血小板计数20109/L)应考虑中止妊娠，但也有孕妇求子心切不顾医生们的劝告，带着焦急与恐惧心态
7、继续妊娠，故应根据病情及化验结果，严密监测和治疗,并与家属及时沟通，告知病情严重性，获得家属的支持,并做好心理安慰和照护，让其稳定情绪，根据详细情况适时终止妊娠或继续妊娠。同时让病人相信医学科学正在不断地迅速发展，很多不治以将成为过去，并以成功病例告之，增加其自信心，分散其注意，减轻或消除焦急与恐惧心理。315熟悉孕产期饮食营养，正确进行饮食指导多食含丰富，优质蛋白质白质，铁、钙、磷及维生素食物，如木耳、海带、新鲜蔬菜、果类；增加动物性食品和动物肝脏的摄入，如牛肉、猪肉、羊肉、鱼、禽肉等；避免食用腌制类和硬壳类食物，减少水钠潴留，减少出血。膳食不宜过热、过硬，以免刺激，引起牙龈出血。316加强
8、胎儿监测，减少母体活动量指导其认真测胎动，准确留取24小时尿E3，定时进行胎心监护和五项生物物理指标的监测，并适当给予低流量氧气吸入2-3次/日，30min/次；因病情需要应指导孕妇减少活动量，避免外伤，尽可能以卧床休息为主。32产时护理321根据血小板计数选择分娩方式产时因血小板减少易致出血增加，故对血小板50109/L者，准备预约新鲜血小板，适时输入；准备自娩者严格控制催产术，避免产程过快引起产道损伤，提早接产尽量不做会阴切开术；对于剖宫产者，应准备催产素等药以便术中加强宫缩使用。322预防产后出血正确处理第三产程，减少失血量；认真检查软产道，及时发现有无软产道损伤；宫底局部注射和静脉使用
9、催产素或麦角新碱以保持良好的宫缩。3.3产后护理331密切观察子宫复旧等情况密切了解宫底高度下降1厘米/日和硬度，了解恶露的量、色、味，切口有无渗血和渗出；有留置尿管者，注意观察有无血尿出现。322保持皮肤清洁干臊，减少感染因素加强基础护理，保持产妇皮肤的清洁，防止破损；去除不良的传统习惯，加强口腔护理，餐后及时漱口；住院期间天天两次会阴擦洗消毒，并嘱便后及时清洁；出院后天天用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，以预防感染。323产后哺乳大多数产妇能够进行母乳喂养，个别产妇能够根据产妇当前能否使用强的松等肾上腺皮质激素、强的松的剂量以及病情稳定情况，以决定能否指导母乳喂养。对于能够进行母乳喂养的产妇
10、，首先要加强乳头清洗，指导有效哺乳，减少乳头损伤，并作好解释工作，让产妇了解母乳优点，使其极积配合；对于必须回乳的产妇，应极早进行回乳措施，以免奶过胀而发生乳腺炎。4小结血小板减少对于妊娠来讲，严重后果为各脏器的出血，包括产后出血，而且一旦发生，治疗很困难，后果非常严重，造成的死亡率非常高。目前以为孕产妇死亡率已不单单是衡量生殖健康的指标，而是衡量妇女地位、人类发展的一个极为重要和敏感的指标1。所以产前做好各种化验，积极有效的观察护理，产时避免大出血，减少诱发因素，及时成功的治疗和主动的医护配合是关键。这也是我院成功治疗55例妊娠合并血小板减少的患者，使她们顺利渡过围产期，创造高质量的生活的原因。关键词:妊娠血小板减少临床分析护理