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1、消化性溃疡中医药疗效评价摘要现有的消化性溃疡的临床疗效评价标准多以最近胃黏膜愈合情况及临床症状改善情况来进行断定，对溃疡复发因素及远期疗效未设立相应的评价指标，亦未体现社会心理因素方面的评价。鉴于消化性溃疡复杂的发病状况，须考虑幽门螺杆菌(Hp)铲除情况和患者自我感受等有关因素，根据中医特色量表、愈合质量和胃镜形态学等有关指标对其进行评价，方能得出最符合实际的中医药疗效断定。应采取主观症状与客观指标、最近疗效与远期疗效、局部与整体、宏观与微观相结合的方式进行综合分析判定方能对消化性溃疡的临床疗效做出全面、客观、科学的准确评价。关键词消化性溃疡;疗效评价;中医药疗法消化性溃疡是临床常见病、多发病
2、。近年来中医药在提高幽门螺杆菌(Hp)铲除率及消化性溃疡愈合质量、预防复发等方面显示出一定优势1，但还不能全面、客观地体现中医临床疗效，其临床疗效评价也尚无国际广泛认可的标准。因而在遵循中医学本身诊疗特点的基础上，制定客观、科学的临床疗效评价方法和标准，对于准确把握中医药对消化性溃疡的临床作用具有特别重要的意义。1现有评价指标和方法1.1临床症状、体征及中医证候评价2003年中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制定了（消化性溃疡的中西医结合诊治方案(草案)）2，并在2011年进行了修订3;2009年中华中医药学会脾胃病分会制定了（消化性溃疡中医诊疗共鸣意见）4，这些方案和共鸣意见主要从临床
3、症状、体征的改善程度进行疗效评价。2002版（中药新药临床研究指导原则(试行)）5提出了证候疗效断定标准，采用尼莫地平法对证候分型定级，将中医证候根据主要及次要症状的不同程度进行赋分并计算:疗效指数=(治疗前积分治疗后积分)/治疗前积分100%，疗效指数95%为临床痊愈，70%疗效指数95%为显效，30%疗效指数70%为有效，疗效指数30%为无效。此法是中医证候定性指标的一种半定量计分方法，目前临床研究中运用较为广泛。1.2胃镜下黏膜形态学评价胃镜下黏膜形态学变化是目前诊断和消化性溃疡疗效评价的重要指标。胃镜下分期为活动期(A期:A1、A2)、愈合期(H期:H1、H2)和瘢痕期(S期:S1、S
4、2)6。治疗前为活动期溃疡经治疗后呈愈合期者为临床好转，呈瘢痕期者为临床治愈。目前国内公认的详细评价方法为，临床治愈:溃疡瘢痕愈合或无痕迹愈合;显效:溃疡达愈合期(H2)或减轻2个级别;有效:溃疡达愈合期(H1)或减轻1个级别;无效:内镜检查无好转34，78。1.3Hp铲除情况目前已有临床试验使用了Hp铲除率作为消化性溃疡评价指标，采用快速尿激酶试验和13C呼气试验进行测定9，并且有系统评价研究了中药联合准三联疗法对Hp铲除率情况10。此外Hp铲除情况还可与其他指标联合应用进行疗效评价，如（消化性溃疡的中西医结合诊治方案）3中根据Hp消除情况，并结合症状、体征和胃镜下黏膜形态学指标，以复合指标
5、的形式对消化性溃疡进行综合疗效评价，其中Hp检查结果分为铲除、减少和无好转三种情况。1.4重要临床事件评价消化性溃疡的重要临床事件主要是指溃疡的四大并发症，即出血、穿孔、梗阻及癌变的发生情况，其发生率属于终点指标的范畴。有研究表明，患者Hp铲除治疗1年后胃癌的风险明显降低11;对310例消化性溃疡患者进行胃镜追踪3.510年以观察癌变的发生率，则发现随着溃疡部位的上移，癌变率升高12。这些研究均提示，重要临床事件的发生率与消化性溃疡密切关系。目前国外应用重要临床事件发生率作为疗效评价指标的研究很多13，而国内采用此指标的研究相对较少。1.5患者自我感受评价随着医学形式的转变，人们开场认识到患者
6、的自我感受在临床疗效评价中的重要性，患者报告结局(PO)在临床研究中的作用日益遭到重视14。脾胃系疾病的PO量表也在不断研制和改善15。有学者14以为，应将相关量表的方法引入中医药临床疗效的评定，并根据中医四诊及中医药特点对西方量表进行修订，以适应中医临床需要。2疗效评价中的问题及策略2.1研制具有中医特色的特异性量表目前的临床症状及体征评价标准均依靠主观判定，固然（中药新药临床研究指导原则(试行)）5将证候评价采用尼莫地平法定级，但其指标(症状、体征)积分只是简单相加，而指标的选择、对证候疗效的奉献值并未经过大规模流行病学调查及科学处理，比方指标一律根据0、2、4、6分或0、1、2、3分赋值
7、，或简单的按主症、次症分别赋值，而忽略了各个指标间的差异，所得出的结论并不特别准确，使得这一系列方法欠缺科学性，制约了中医临床疗效的评价16。因而，应首先研制具有中医特色的、针对消化性溃疡的特异性量表。借鉴量表的制作原则和方法，以辨证的规范准确为前提，以证候为中心，将证候的改善程度作为评价中医药疗效的重要方面，挑选出具有较好科学性和实用性的指标并构成量表，检验量表的信度、效度、反响度等，进而替代普适性量表。对于证候的评价方法能够采用“适应证候的新理念，将构成适应证候的指标分为效应指标与属性指标两大类，强调“证候疗效是对适应证候的症状效应指标变化的综合评价，而证候属性指标不介入证候疗效评价17。
8、此外，可以采用对四诊信息进行量(级)值标准确实定方法18，根据专家的临床经历，使用模糊数学的概念，对症状的有无、程度的轻重、病变的范围等进行综合分析后评价为不同等级。还能够根据症状变化程度划分为加重、无明显变化、减轻、消失4个等级，并给出界定标准，提出干涉措施能否针对主要症状的问题，用以区分和检验干涉措施是主要治疗还是辅助治疗，使基于症状变化的中医证候(和疾病)的疗效评价趋于客观化19。2.2重视溃疡愈合质量、完善胃镜形态学评价消化性溃疡是侵及黏膜肌层或更深的坏死性病变，其愈合经过极其复杂，包括坏死物的去除、肉芽组织及黏膜上皮的再生、血管生成以及瘢痕组织的收缩等经过，需多种组织、细胞的互相作用
9、及细胞因子、生长因子的共同介入。简单地将活动期溃疡经治疗后转化为愈合期者判定为临床好转或将呈瘢痕期者判定为临床治愈略有不妥。鉴于此，Tarnawski等20提出“愈合质量的概念，以为溃疡愈合与否不仅是内镜或直视下观察浅表再生黏膜缺失能否修复及黏膜功能恢复程度，更需要了解黏膜下组织构造的修复重建情况及能否残存其他病理改变，进而更准确地断定其对将来溃疡复发的影响。此概念的提出使得对溃疡愈合有了一个更为科学的判定和更为深层次的认识，为更好地评价消化性溃疡临床疗效提供了更为客观的指标。溃疡愈合质量概念的提出意味着溃疡的愈合不再是简单的肉眼愈合，更强调愈合溃疡的组织病理学和超微构造的变化。此概念遭到了各
10、国学者的高度重视并把溃疡愈合质量的伪劣与将来溃疡复发联络起来21，并被以为是溃疡复发与否的关键因素，由此也应该作为临床疗效的重要评价指标。溃疡愈合质量的详细评价标准主要有内镜下评价(包括电子放大内镜、共聚焦内镜、染色比照内镜、超声内镜)、再生黏膜组织学成熟度评价及再生黏膜功能成熟度评价三部分。内镜下再生黏膜成熟度评价2223:使用色素内镜、放大内镜及超声内镜对溃疡瘢痕局部的再生黏膜的细微形态及瘢痕的组织层次进行观察，进行愈加细致、准确的分期，使形态与功能的评价融为一体。对溃疡进行新的内镜分期，以白苔存在时为再生期(期:0、1、2)，白苔消失后为瘢痕期(S期:Sa、Sb、Sc)。再生黏膜组织学成
11、熟度评价23:上皮组织:用再生黏膜的厚度、腺体的高度和数量(腺管系数)、腺体排列状况、腺体囊状扩张程度及腺细胞的形态、分化程度衡量;肉芽组织:用成纤维细胞的数量、新生血管的数量、分布构像、神经支配状况、胶原纤维及黏膜肌层的再生状况、炎性细胞浸润程度来衡量。再生黏膜功能成熟度评价:通过活组织检查对再生黏膜的功能进行评价，包括微循环状况(黏膜血流测定)、糖蛋白含量测定及糖构成分析，以及前列腺素、上皮生长因子水平测定等。采用上述方法，重视愈合质量、完善胃镜形态学，并将其作为评价临床疗效的重要指标，才能得出对溃疡愈合质量更可靠的评价结果。2.3重视Hp铲除以及社会心理因素消化性溃疡常规疗效评价除了溃疡
12、的胃镜下愈合情况，还应重视病因学Hp铲除情况、溃疡复发情况以及社会心理因素在发病中的重要作用。有研究表明，铲除Hp治疗后消化性溃疡的愈合时间明显缩短，停药后6个月内复发率亦明显降低24。此外，在现有的疗效评价标准中对溃疡复发因素及远期疗效仍未设立相应的评价指标，而实际诊疗经过中发现，溃疡镜下愈合后复发率仍处于较高水平25，文献报告溃疡1年内复发率为65%80%，2年内复发率为100%26。还需注意的是，在目前的生物-心理-社会医学治疗形式下，社会心理因素在消化性溃疡的发病中起到至关重要的作用，而现有的评价标准中亦未体现社会心理因素方面的内容。将Hp铲除情况作为消化性溃疡临床疗效的重要评价指标，
13、延长对消化性溃疡患者的疗效观察时间，并将Zung抑郁焦虑量表27、PO量表等量表评价作为社会心理因素等方面的辅助评价方法，才能使消化性溃疡疗效评价更为综合、全面。综上所述，对于中医药治疗消化性溃疡的疗效评价，应采取主观症状与客观指标、最近疗效与远期疗效、局部与整体、宏观与微观相结合，进行综合分析判定，方能全面、客观、科学的对消化性溃疡的临床疗效做出准确评价。参考文献1陆凤鸣.中医药提高消化性溃疡愈合质量的研究进展J.河南中医，2009，29(3):306-308.2中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.消化性溃疡的中西医结合诊治方案(草案)J.中国中西医结合杂志，2005，25(5):47
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