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1、肿瘤医院临床药学的工作心得1定期参加处方点评，促进合理用药根据卫生部（处方管理办法）和（医院处方点评管理规定(试行)），我院药剂科成立了处方点评工作小组，建立处方点评制度，对门急诊处方、病房用药医嘱施行综合点评，点评结果进行登记，不合理处方和医嘱在医院内网进行公示，采取一定的干涉和惩罚措施;并对点评中出现比拟多或后果比拟严重的不合理医嘱进行专项点评。目前进行的专项点评有高血压患者使用异甘草酸镁注射液、氨磷汀使用不当、非糖尿病患者使用转化糖、顺铂化学治疗的患者用阿拓莫兰超过规定比例，以及一些中药注射剂的超适应证使用。案例:门急诊处方点评中药师发现，我院抗菌药物处方不合格率高，不合格的主要原因是适
2、应证不符，如诊断为肿瘤或肿瘤待排使用抗生素。针对这一现象，药师联合我院信息科用电脑进行限制，在医师开抗菌药物后自动跳出提示栏询问是预防用药还是治疗用药，预防用药需讲明原因，治疗用药应有感染的诊断方能成功开出抗菌药物。药师参与后，抗菌药物处方的不合格率明显下降，从原先的240%下降到了69%，可见处方点评和药师干涉对药物的合理使用有很大的促进作用。案例:氨磷汀使用不当问题。氨磷汀为一种有机硫化磷酸化合物，在组织中被代谢为含巯基的活性产物，进而发挥去除自由基的作用，故能保护正常细胞，减轻放射治疗和化学治疗(简称放化疗)的毒性。氨磷汀应溶于50mL09%氯化钠注射液，在放化疗开场前30min静脉滴注
3、，15min滴完。药品讲明书注意事项下明确指出，本品只要在放化疗前即刻使用才显示出有效的保护作用，而在放化疗前或后数小时应用则无保护作用。但在医嘱点评中，临床药师发现我院氨磷汀使用主要存在2个问题，与放化疗不同步，如化疗1d，氨磷汀连续使用3d;溶剂体积太大，用250mL或500mL09%氯化钠注射液溶解，导致滴注时间过长影响药效。考虑此问题在医嘱点评中屡次出现，2010年第4季度进行氨磷汀专项点评，全院氨磷汀使用不当共有254例，通过在医院内网公示，采取一定的惩罚措施后，2011年第4季度该项不合理用药下降到20例。可见医嘱点评结合专项点评，对于改善不合理用药很有效果。2用药咨询开展药物咨询
4、是医院药学的重要内容之一，是药师运用所学专业知识，为公众提供直接、负责、与药物应用有关的服务。有效地开展药物咨询服务，可使临床用药愈加合理、有效，使患者用药愈加安全、经济。开展药学信息咨询和用药知识宣传是临床药师的日常工作之一。我院在门诊专门开设临床用药咨询室，为患者和本院医务人员提供必要的药学服务;同时对咨询比拟集中的问题进行整理，制作用药指导供患者阅读，增加群众的用药常识，加强其合理用药意识。对于医护人员提得比拟多的问题，如药物皮肤过敏试验及皮肤过敏试验方法、中药注射剂的溶剂、老年患者使用抗菌药物能否减量、止吐药物的联合方案和剂量等，进行整理，采取院内网公示或以书面形式反应给临床，为临床提
5、供所需的药学服务。案例:护士咨询哌拉西林他唑巴坦钠皮肤过敏试验溶液(简称皮试液)怎样配置。哌拉西林他唑巴坦钠是一种复方制剂，我院现有规格为25g和125g，其中哌拉西林他唑巴坦钠=41，以500g/mL哌拉西林质量浓度为皮试液。详细配置方法(以25g为例)，以20mL09氯化钠注射液，溶解后取005mL，再以10mL09氯化钠注射液稀释，即为皮试液。案例:1例54岁乳腺癌术后接受内分泌治疗患者，口服他莫昔芬后出现眼睛玻璃体混浊，换用枸橼酸托瑞米芬后雌激素水平有上升，该患者既往使用过来曲唑，因雌激素上升迅速而停药。患者咨询有无其他更好的药物能够选择。乳腺癌的内分泌治疗主要通过降低体内雌激素水平来
6、实现，体内雌激素主要来源于卵巢内卵泡内膜细胞和卵泡颗粒，绝经后妇女卵巢功能衰退，雌激素主要由芳香化酶催化的雄激素向雌激素转变而来。乳腺癌的内分泌治疗主要包括两类药物，一类是雌激素受体结合药，通过与雌激素竞争肿瘤中的结合位点，阻断雌激素对肿瘤生长的刺激作用，绝经前后都能够应用，他莫昔芬和枢瑞都属于此类;另一类是芳香化酶抑制剂，主要阻断绝经后女性由芳香化酶催化的雄激素向雌激素转变，来曲唑属于此类。患者为更年期女性，卵巢尚有一定功能，体内雌激素水平不稳定，因药品不良反响不能选用他莫昔芬，用枢瑞后雌激素水平有上升。结合患者情况，药师建议可考虑使用醋酸戈舍瑞林(诺雷德)药物去势，然后再使用芳香化酶抑制剂
7、。3书写药历药历是药师在为患者提供药学服务经过中，以合理用药为目的，客观记录患者用药史，保证患者用药安全、有效、经济所采取的措施，以及发现、分析、观察和解决药物相关问题的记录。我院药历参考SOAP形式和PHMDROME形式，主要包括患者一般资料、生命体征、不良癖好、既往病史、既往用药史、家族史、过敏史、药品不良反响史、主诉、现病史、辅助检查、入院诊断，诊断要点、治疗计划及分析、药学监测重点、药物治疗记录和治疗方案分析、药物治疗总结，其中药物治疗记录和治疗方案分析是我院药历的重点内容。药历中应充分体现药师对患者药物治疗方案的细致评价，对患者用药监护点的建立和用药监护计划的制订与施行，用药方案能否
8、合理，用法用量能否符合患者年龄和肝肾功能状况，考虑患者经济情况和病情特点有无更优的药物和方案能够选择。药历的书写是药师不断学习和提高本身水平的经过，同时也是发现用药问题的有效途径。我院临床药师每人每月书写2份药历，主要针对疑难或典型病例，分析用药问题，提出合理的用药建议，反应给临床。4坚持药品不良反响报告制度药品不良反响是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反响。药品的不良反响普遍存在，十分是抗肿瘤药的不良反响愈加明显和突出，监测药品不良反响是我院临床药学的一项重要内容。我院不良反响的上报率很低，2010年全年不良反响报告仅44例。临床药师分析上报率低的原因主要有:药品
9、连续输注导致医护人员难以判定引起不良反响的正确药物;肿瘤患者大多体质较弱，使用药品后出现不良反响较为常见，漏报增加;医护人员对药品引起的一般不良反响没有足够重视，对于监测上报药品不良反响的意义认识不够;医护人员对上报不良反响流程不明确;医院对于上报药品不良反响的监管执行力不够;患者对不良反响没有明确概念，未及时告知医护人员。为此，要求护士对药品输注的准确时间及前后顺序进行记录;组织医护人员学习，提高对不良反响的重视和上报意识，明确不良反响上报流程;医务科催促各科住院总做好不良反响上报工作，并和其工作考核挂钩;加强对患者的安全用药宣传，发放安全用药宣传资料，以各种形式加强药品不良反响宣教。经过1
10、年的改良，2011年我院的不良反响上报提高到了61例，2012年第1季度我院已上报27例，伴随改良措施我院不良反响上报例数明显减少。此外，临床药师能够把不良反响的信息告知患者，消除患者对不良反响的恐惧心理，提高患者用药依从性。5编辑药物通讯、用药手册临床药师将平常发现的用药问题、药品不良反响信息、药物的研究新进展、个人的心得体会等编辑成药讯，每季度在院内网上刊登，促进大家沟通学习。同时，将我院在使用的所有药物编辑成册，供临床医护人员翻阅。目前，我国临床药学工作还处在探索阶段，随着我国医药卫生体制改革的进一步深化，医院临床药学服务必将成为医院药学工作的重点。我院作为肿瘤专科医院，临床药学工作主要是围绕毒性较大的化疗药物及化疗的辅助用药展开。将来我院可能会针对手术、放化疗设计不同的药学监护表格，让药学服务更个体化、更有特色。