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1、后腹腔镜手术治疗上并发症的预防目的分析后腹腔镜手术在治疗上尿路疾病时出现并发症的原因及预防方法。方法选取2013年1月至2015年12月完成的后腹腔镜治疗上尿路疾病手术76例作为研究资料，分析出现并发症情况，介绍原因及预防方法。结果严重并发症下腔静脉损伤1例，肾筋膜裂伤中转开放手术1例，腹膜损伤3例，皮下气肿3例，切口感染2例，尿瘘1例，腹膜后腔感染1例，患者术后经对症治疗，均能完全康复出院。结论手术人员的技术提高，严格把握手术适应证，术前充分准备，术中精细操作，术后精心护理及处理等方面是减少和预防并发症发生的关键。关键词:后腹腔镜手术;上尿路疾病;并发症国内泌尿外科刘宇军等1报道在1995年
2、成功开展后腹腔途径手术，以其对肠道干扰小、脏器损伤少为特点，到如今几乎能够完成90%的上尿路疾病手术，而伴随的并发症是其无法避免的，分析产生原因，怎样降低及预防并发症的发生是关键。现以吉林医药学院附属院自2013年1月至2015年12月期间进行后腹腔镜手术的患者资料为研究对象，回首性分析出现并发症情况，报道如下。1资料与方法11一般资料选取吉林医药学院附属院泌尿外科于2013年1月至2015年12月期间进行的76例后腹腔镜治疗上尿路疾病的手术患者为研究对象，其中男性47例，女性29例，年龄2178岁，平均年龄4856岁。其中后腹腔镜肾上腺切术14例，后腹腔镜肾癌根治术12例，后腹腔镜肾切除16
3、例，后腹腔镜肾囊肿去顶减压术20例，后腹腔镜肾部分切除术4例(肾癌3例、肾脓肿1例)，后腹腔镜输尿管切开取石术3例，后腹腔镜肾及输尿管全长切除术5例(肾盂癌2例、输尿管癌1例、肾结核2例)，后腹腔镜腹膜后肿物切除术2例(嗜铬细胞瘤1例，淋巴囊肿1例)。12术前准备所有患者均禁食水、灌肠、备皮、侧卧体位锻炼、呼吸功能锻炼等术前准备，并需行CT加强扫描等相关检查及化验，其中肾上腺肿瘤、肾肿瘤、输尿管肿瘤、肾结核、腹膜后肿物做肠道准备，嗜铬细胞瘤均以受体阻滞剂、扩容等治疗，肾结核常规抗结核治疗2周，输尿管结石进手术室前排定位平片，肾囊肿术前入手术室前行经膀胱镜输尿管导管植入。13手术方法患者全麻生效
4、后，取侧卧位，腰部置于手术床腰桥处，升高腰桥使腰部抬高，放低头部和下肢。碘伏液消毒术区，铺无菌巾单。腋后线12肋缘下1cm处水平横行切开23cm，钝性分离肌层至腹膜后，食指分离后腹膜间隙，导入自制扩张器，注气500700mL扩张腹膜后间隙。腋中线髂嵴上15cm做长15cm横切口，手指引导下穿刺，置入10mmTrocar，放入观察镜。肋缘下腋前线处做1015cm长横切口，观察镜引导下置入510mmTrocar。缝合12肋缘下切口并置入10mmTrocar，缝合各切口并固定Trocar。建立气腹，去除腹膜后脂肪。根据详细相关手术方式进行后腹腔镜手术。76例后腹腔镜治疗上尿路疾病的手术，术中及术后出
5、现相关并发症累计共12例(1579%)。严重并发症下腔静脉损伤1例，术中给予腔镜下修补;肾筋膜裂伤中转开放手术1例，行肾筋膜修补术;腹膜损伤3例，2例行Hem-o-lok夹闭合破损腹膜，1例将腹膜破裂口扩大，完全暴露后腹膜腔;皮下气肿3例，2例术中以20mL注射器针头穿刺排气处理，1例稍微气肿未予处理，术后自行吸收;切口感染2例，1例定期换药后愈合，1例换药后行二期缝合愈合;尿瘘1例，延期至漏尿消失后铲除引流管;后腹膜后腔感染1例，行超声引导穿刺引流脓液联合抗生素抗感染治疗后治愈。所有患者相关并发症经对症治疗，均能完全康复出院。目前外科已经进入微创手术时代，尤其是腹腔镜技术以其损伤小、切口小等
6、优点得以飞速发展，泌尿外科上尿路腹腔镜手术分为经腹腔途径和后腹腔途径两种方式。1990年由Clayman等2第一次成功开展经腹腔途径手术，2年后由Gaur等3成功开展后腹腔途径手术;国内学者也是在经腹腔途径基础之上逐步探索后腹腔途径的手术方式。经腹腔途径空间大，但肠道干扰重;后腹腔途径空间局限，肠道干扰轻，所以后腹腔途径已被很多泌尿外科医师所钟爱。但无论哪种手术方式，手术相关的并发症都是无法避免的问题，研究显示后腹腔镜手术并发症比率为92%181%4，本组并发症发生率为1579%，与研究结果是符合，但也有个别研究报道并发症发生率高达20%5。笔者以为，并发症发生率报道上存在差异可能与术者开展手
7、术的阶段不同有关，多项研究结果显示，后腹腔镜开展初期阶段是并发症高发时期4，6，随着术者经历增加、技术熟练，并发症发生率降低。本研究也证明这一点，在开展手术的初期，由于技术操作不熟练和对解剖层次的识别不明晰的原因，手术操作时间长，容易出现腹膜损伤或皮下气肿的构成，作为术者开展后腹腔的初步阶段或开展某一手术方式的初期容易出现并发症。笔者的经历是通过视频学习、腹腔镜模拟箱、虚拟现实模拟系统、动物实验练习等方式，从术者到助手不断积累经历和提高操作能力，进而缩短手术操作时间。同时在分离的经过中主要清理腹膜后脂肪、游离周围组织，扩大腹膜后本身的腔隙，减少通过气腹高压来扩张空间，进而大大地降低了皮下气肿的
8、发生率。同时在清理腹膜后脂肪切开肾周筋膜时，采取略向背侧，先钝性分离，后锐性切开，逐步将肾周筋膜切开;同时分离腹侧时尽量多用钝性分离，少用“电外科，不但减少了腹膜损伤，同时减少了肠道损伤，所有本组病例未出现肠道损伤的严重并发症可能与此有关。当然每次对稍复杂的手术，术者术前都是做肠道准备，一旦出现损伤及时修补。切口感染是腹腔镜的轻度并发症之一，本案出现2例切口感染原因是术后切口内积血未能去除干净，均经对症治疗后治愈，后期采用皮肤、皮下全层缝合，术后前3d采用挤压切口清理积血的方法，未出现切口感染病例。尿瘘、腹膜后感染是后腹腔镜手术较严重的并发症，也是术者“头痛的问题。本案出现的1例尿瘘为肾囊肿患
9、者，原因是肾本质边缘囊壁切除太多，术中即发现轻度尿瘘。术者采用肾囊肿患者术前常规行输尿管导管置入，术中逆行注入亚甲兰，观察手术创面能否存在尿瘘，轻度尿瘘术后通过延迟铲除引流管，重度尿瘘术中修补，若无尿瘘术后24h内铲除输尿管导管。腹膜后感染病例为肾囊肿合并感染，原由于术前未发现合并感染，术后抗生素为非敏感药物，通过超声引导穿刺引流脓液联合抗生素抗感染治疗后治愈。对术前或术中出现下列情况之一:查血常规白细胞增高或中性粒细胞比率增高;主诉有腰痛症状;查体肾区有压痛或叩击痛;术中见囊液混着，采用的预防措施是术前或术中均给予抗感染治疗，术中囊液送检验科行细菌培养，对术中明确为脓肿病例，行脓肿切除术或肾
10、部分切除术(基底较窄、明显凸出肾本质外表的脓肿)，术后彻底冲洗，术后保持引流通畅，铲除引流管前行超声检查确定无积液。肾筋膜裂伤1例，出血量多，短时间内无法止血，给予中转开放手术，行肾筋膜修补术。原由于患者体质瘦弱，行分离及气囊扩张误将肾筋膜损伤，预防措施是精细操作、仔细分离判定层次、反复检查，尤其对于老人、儿童、肥胖、瘦弱、女性等特殊人群要格外注意。严重并发症下腔静脉损伤1例，原由于保留肾上腺的肾癌根治术在分离肾上极与肾上腺间隙时未能发现组织下的腔静脉，导致腔静脉05cm裂口，发现出血后迅速吸引器吸除积血，显露出血位置7，以无损伤钳钳夹破裂口止血。具备丰富腹腔镜操作经历和熟练缝合技术8，可行腹
11、腔镜修补腔静脉，通知台下降低气腹至5mmHg(1mmHg=133kpa)，备开放器械，备血800mL，准备5-0血管缝线，准备就绪后建立第4个Trocar以方便用吸引器吸血或帮助暴露视野，行腹腔镜修补;否则行开放腔静脉修补术。主要预防方法是术中精细操作，识别重要组织及器官，切割时将组织略向上抬起，避免损伤及深层组织，不断积累经历，降低和预防并发症的发生。4.结果综上所述，手术并发症的出现是无法完全避免的问题，笔者受病例数及临床经历局限提出了部分后腹腔镜并发症的原因及预防方法，为了进一步减少和预防并发症的发生积累经历，其关键在于手术人员的技术提高、严格把握手术适应证、术前充分准备、术中精细操作、术后精心护理及处理等方面。