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1、偏头痛因素与健康教育对复发的影响 摘要目的:讨论前庭性偏头痛(VM)的诱发因素以及健康教育对复发的影响,为扩大VM患者的知晓率和降低复发率提供科学根据。方法:通过问卷调查、记生活日记、定期随访等形式了解VM患者可能的诱发因素;运用抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)评估患者精神心理状态,运用视觉模拟量表评分法(VAS)评估眩晕严重程度;通过诊室面对面、发放资料、当代多媒体等方式对VM患者进行健康宣教,比拟宣教前后患者的疾病知晓率、焦虑恐惧心理状态、眩晕复发频率、眩晕持续时间和严重程度。结果:103例研究对象中,宣教前100例(97.1%)有不同程度的睡眠障碍,96例(93.2%)有明
2、确的眩晕或者眩晕伴头痛家族史,90例(87.4%)有晕动病史,90例(87.4%)有密闭空间不耐受史,82例(79.6%)反复发作诱发焦虑恐惧心理,80例(77.7%)缺乏运动,79例(76.7%)自诉生活或工作压力过大,53例(51.5%)有饮食偏好,8例(7.8%)以为雨水多潮湿气候时发作较频繁,7例(6.8%)以为在春季或春夏交换的季节发作较多。健康宣教后,随访时间6个月2年,中位时间15个月,不良生活方式和饮食习惯(即缺少运动、压力过大、饮食偏好至少有1项)从89.4%(92例)下降至32.1%(33例);83.5%(86例)的患者复发频率减少1次及以上,焦虑恐惧心理比例从79.6%(
3、82例)下降至7.8%(8例),SAS评分从47.94.4下降至45.54.2,SDS评分从39.73.6下降至38.23.8;患者对VM的知晓率从12.6%(13例)上升到98.0%(101例),半年内无复发比例从1%(1例)上升至15.5%(16例),宣教前复发频率为(3.50.1)次/半年,宣教后下降至(2.20.1)次/半年;48.5%(50例)发作持续时间缩短20%及以上,宣教前发作持续时间为(17.41.4)h,宣教后下降至(10.50.9)h;86.4%(89例)复发严重程度VAS评分降低2分及以上,宣教前VAS为(6.60.1)分,宣教后下降至(4.50.1)分。宣教前与宣教后
4、比拟,以上均差异有统计学意义(P0.01)。结论:睡眠障碍、密闭空间不耐受、压力过大、缺乏运动、饮食偏好可能是诱发VM发作的相关因素;健康教育可明显提高患者对VM的知晓率、促使患者改变不良生活方式和饮食习惯,可明显改善患者的焦虑、恐惧心理状态、减少发作频率、缩短发作持续时间、减轻自评严重程度,值得临床推广。关键词前庭性偏头痛;诱发因素;健康教育;复发2013年国际头痛协会将VM正式纳入国际头痛疾病分类测试版(ICHD)附录后1,VM也就逐步取代了以前类似的名称,如偏头痛性眩晕、偏头痛相关性眩晕、偏头痛相关性前庭病等。VM被以为和其他类型偏头痛类似,很容易被一些因素诱发而导致反复发作,如限制或过
5、度睡眠、压力、饥饿或禁食、一些食物类型(奶酪、红酒、阿斯巴甜或单钠谷氨酸、巧克力和草莓),环境因素(炎热的天气或天气的变化,海拔和气压),体力活动、感官刺激(亮堂的灯光、不寻常的气味或声音),月经及视觉运动等2。然而,这些因素中,哪些可能是诱发VM的主要因素呢?这些在国内外都鲜有报道。VM易伴随焦虑等精神心理障碍3,其发生率可高达65%4。其次,由于VM临床表现多变5-6且反复发作,再加上国内大部分临床医生对该病的认识缺乏而不能正确诊治和指导,使患者对该病反复复发感到非常苦恼和恐惧。目前VM治疗的证据非常有限,预防性用药基本上参考偏头痛7。国内外均有研究发现氟桂利嗪等药物有预防作用8-9,然而
6、,大部分患者发作频率尚未到达长期预防性用药标准(参考偏头痛),且发作间歇期依从性很难保证,所以,VM药物预防性治疗难以降低复发比例。然而,临床实践发现10,健康教育对消除患者焦虑、恐惧及预防VM复发可能有积极作用。本研究旨在讨论诱发因素与复发的关系以及健康教育对复发的影响,为扩大VM的知晓率、降低复发率提供科学根据。1资料与方法1.1临床资料以2015-10-2017-12期间在神经科头晕专病门诊、住院部因头晕(眩晕)就诊,被诊断为VM(肯定/可能)的182例患者为研究对象。1.2纳入标准年龄1870岁,男女不限;生活自理,表述清楚,能完成问卷调查、健康宣教,愿意记生活日记及定期(电话)随访;
7、符合ICHDbeta和Bara-ny学会提出的VM(肯定/可能)诊断标准1,11:至少5次中重度前庭症状发作,持续时间5min72h;有符合ICHD诊断标准的伴或不伴前兆的偏头痛病史;在至少一半的前庭发作中伴随1项或多项:每年发作次数大于3次;无脑心肺肝肾等重要脏器严重功能障碍及恶性肿瘤。1.3排除标准既往有明确的短暂性脑缺血发作、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死、颅内占位、颅内脱髓鞘、脑外伤、中毒、耳科疾病等病史者;颅脑MRA、CTA或DSA提示脑动脉瘤或脑动脉瘤可能者;颅脑影像学提示颅内外血管严重狭窄者(50%);有1个月以上的预防性用药(药品种类同偏头痛预防用药)患者暂不列入统计范围。1.
8、4研究方法参照偏头痛诱发因素,调查可能诱发VM的复发因素。所有患者需全面了解病史、具体体检、听力检查、颅脑MRI(MRA)检查,通过调查问卷、生活日记、电话随访、微信多媒体,对每个研究对象进行问卷调查了解既往眩晕复发可能的诱发因素、持续时间、发作频率、自评严重程度视觉模拟量表评分法(visualanaloguescale,VAS),运用抑郁自评量表(self-assessmentdepressionscale,SDS),焦虑自评量表(self-assessmentanxietyscale,SAS)评估患者精神心理状态;进行现场健康宣教、书面资料宣教、微信多媒体等多种方式健康教育,指导患者健康生
9、活及按时记生活(发作)日记,定期(电话)随访624个月,比拟健康宣教前后眩晕复发的发作频率、持续时间、自评严重程度和自评精神心理状态、自评不良生活方式和对VM知晓率等。将半年或1年内随访期提示发作频率下降1次或以上、VAS评分降低2分及以上、每次发作持续时间缩短20%及以上作为有效标准。1.5统计学方法应用SAS8.02软件进行数据统计;对等级资料采用Wilcoxon秩和检验,对计量正态分布数据采用配对t检验。以P0.05为差异有统计学意义。182例VM患者中最终符合研究标准并配合完成的VM患者为103例,其中,符合肯定诊断标准者39例,符合可能诊断标准者64例;103例患者中男18例,女85
10、例;男女比例约1：5;年龄(51.811.56)岁。见表1。对103例患者健康宣教后随访6个月2年,中位时间15个月,结果见表2。VM确切的病理生理及发病机制目前尚不明确,目前多借鉴偏头痛的机制理论,如皮层兴奋增高12、脑干功能失调13、皮层扩散抑制14、三叉神经血管系统的激活15、离子通道障碍16等,但这些理论没有一个能完全阐述眩晕的发作。VM的流行病学因不同的诊断标准和使用的研究人群而异,最新文献综述汇总临床特征报道,肯定的VM发病率为4.3%29.3%,可能的VM发病率为4.0%5.7%,女性是男性的1.55.0倍,女性平均年龄为37.7岁,男性为42.4岁。VM具有家族性的群集特征,它
11、遵循常染色体显性遗传形式,男性的外显率较女性低17。本研究的数据中,肯定VM和可能的VM比例是39：64,男女比例约为1：5,年龄(51.811.56)岁,93.2%有家族遗传倾向,与文献报道比拟略有差异。本研究肯定诊断较可能诊断的例数少,女性明显较男性多,平均年龄也偏大,这可能与本区域及诊疗中心就诊患者的构造特点有关。VM被以为和其他类型偏头痛类似,很容易被一些因素诱发而导致反复发作2,本研究仅从临床调查研究发现VM反复发作的患者中,家族史(93.2%)、晕动病史(87.4%)、不同程度的睡眠障碍(97.1%)、密闭空间不耐受(87.4%)、焦虑恐惧心理(79.6%)、缺少运动(77.7%)
12、。生活或工作压力过大(76.7%)、饮食偏好(51.5%)等因素共同拥有比例较高,与目前定义的普通偏头痛确实有类似之处,但未必是完全一样。所以,本研究揣测以上各种因素均为VM患者可能的诱发因素。其中,家族史、晕动病史多与先天遗传相关,而其他因素如睡眠障碍、密闭空间不耐受、压力过大、缺少运动、饮食习惯等多与后天行为有关,换言之,通过健康宣教,促使患者改变不良生活方式和饮食习惯等,可能会减少VM的复发率。另外,我们发现,患者在眩晕问卷中大部分自评存在对VM发作有焦虑恐惧感,在后续SDS和SAS评分中,大部分却并未出现符合焦虑状态诊断标准的分数值(50分),即便到达标准,也只是符合轻度焦虑状态的诊断
13、,但宣教前后差异有统计学意义。由此提示,大部分VM患者可能存在焦虑恐惧的矛盾心理状态,尚未到达真正的焦虑抑郁状态水平。所以,健康教育能够帮助患者消除这种矛盾心理,减轻心理负担,减少VM的复发。目前为止,对VM的治疗大多是基于专家共鸣意见,由于很少有随机对照试验来确定最佳治疗策略17,临床治疗策略还是参照偏头痛的治疗原则18,主要采取2种方法,即急性发作时的对症治疗和发作间歇期的预防性治疗。急性发作时临床上常见的主要是应用一些抗眩晕的药物,如非那根、晕海宁、654-2等对症治疗;除此之外,最新研究发现,曲坦类偏头痛急性发作治疗的药物对VM急性期治疗可以能是有效的17-18。对于预防性治疗,国内外
14、均有研究表明,氟桂利嗪对预防VM可能有效8-9。近期的荟萃分析显示,前庭康复及普萘洛尔、文拉法辛、托吡酯、阿米替林药物治疗对于预防VM也是有效的,对于难治性患者,使用乙酰唑胺或拉莫三嗪可能是合理的18。一项将文拉法辛、氟桂利嗪和丙戊酸预防治疗VM的比拟研究显示,三者的有效性和安全性得到证明;另外,文拉法辛在情感领域较另外2组有优势;在减少眩晕发作次数方面,文拉法辛和丙戊酸也比氟丙嗪更可取;在降低眩晕严重程度方面,丙戊酸被证实比文拉法辛和氟丙嗪更有效19。另外,对于发作频率高、程度重的患者,在预防性药物治疗基础上,加强前庭康复能够获益20。如前所述,药物预防性治疗研究成功进一步表明,VM和偏头痛
15、确实可能存在类似的发病机制,但详细机制仍需进一步研究21。然而,临床实践告诉我们,很多患者复发频率并不是很高,大部分患者不能到达类似偏头痛预防性用药标准(如发作频率大于3次/月等),时间跨度很大,有的甚至是伴随终身,长期口服药预防的依从性很难保证。所以,本研究立足临床实践,对于未到达预防性用药的患者单纯进行健康教育,告知患者VM大部分属于良性发作,上述调查结果可能是发作的诱因,健康的生活方式可能减少复发等。健康宣教前后比照发现,92.2%的患者能够消除焦虑恐惧心理,67.9%改变了不良生活方式和饮食习惯,84.5%半年内复发频率减少至少1次,发作持续时间和严重程度亦有不同程度的减轻,进而到达了减少整体复发的预期后果。综上,本研究初步发现睡眠障碍、密闭空间不耐受、压力过大、缺乏运动、饮食偏好可能是诱发VM发作的相关因素;健康教育可明显提高患者对VM的知晓率,促使患者改变不良生活方式和饮食习惯,可明显改善患者的焦虑恐惧心理状态,减少发作频率,缩短发作持续时间,减轻自评严重程度,值得临床推广。缺乏之处:本研究样本量相对较少,不能排除存在系统误差,以后继续积累样本进行研究,争取把系统误差降到最低。本研究为单中心非对照(无对照人群)的初步研究,希望以后有时机设计多中心随机双盲对照研究进一步讨论VM可能的诱因以及健康教育与复发的关系。