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1、腹腔镜直肠切除术中反穿刺技术的应用【摘要】目的讨论经自然腔道取出标本(naturalorificespecimenextractionsurgery，NOSES)的全腹腔镜结直肠切除术中应用反穿刺技术的价值。方法2016年10月2017年6月，在26例腹腔镜结直肠切除术中，使用反穿刺技术在腹腔内行抵钉座放置，并完成经肛盆内吻合。结果全组均顺利完成手术，放置抵钉座时间513min(平均66min)，术后48h疼痛视觉模拟评分(VisualAnalogueScale，VAS)14分(平均23分)，术后住院时间713d(平均89d)。无吻合口出血及狭窄等并发症发生。随访1222个月，平均175月，未
2、发生远期并发症及复发。结论NOSES全腹腔镜结直肠切除术中应用反穿刺技术能够简化手术操作步骤，安全且最近疗效良好。【关键词】全腹腔镜手术;反穿刺技术;经自然腔道取出标本;结直肠切除术经自然腔道取出标本手术(naturalorificespecimenextractionsurgery，NOSES)使用自然腔道作为体内吻合和标本取出的途径，最大程度减小创伤1。NOSES很容易地与现有的腔镜结直肠手术结合，无需额外的专业器械，近年来经直肠和阴道取出标本的腔镜结直肠切除手术广泛开展24。全腔镜下的近端肠管残端抵钉座置入是一个技术难点5。2016年10月2017年6月，我们在26例NOSES乙状结肠、
3、直肠切除术中使用反穿刺技术，获得了良好的效果，现报道如下。1临床资料与方法11一般资料本组26例，男12例，女14例。年龄3978岁，(646109)岁。体重指数(bodymassindex，BMI)176297，平均224。直肠刺激症状(便频、里急后重、排便不尽感)11例，血便15例。均行纤维结肠镜检查，提示肿瘤下缘距齿状线4050cm者5例，50cm以上至乙状结肠者21例。术前评估肿瘤直径1050cm，(2911)cm。术前均行病理活检，其中腺癌21例，黏液腺癌3例，管状绒毛状腺瘤2例。术前均未行放化疗。病例选择标准:纤维结肠镜检查和术前病理活检，明确为腺癌或管状绒毛状腺瘤;病变位于乙状结
4、肠、直乙交界或直肠;肿瘤直径6cm;BMI30;肿瘤临床分期T4a根据美国癌症联合委员会(AJCC)第7版TNM肿瘤分期标准;术后病理检查证明腺癌或管状绒毛状腺瘤。排除标准:腹部加强CT、MI提示远处转移;术中证明远处转移;急性肠梗阻、肠穿孔;严重营养不良，严重心肺疾病或凝血功能障碍。12方法手术均由本团队完成。详细手术方案术前均与患者及家属沟通并签署知情同意，术前常规给予口服抗生素及肠道准备。头低脚高截石位，气管插管全身麻醉。脐上10mm切口，Veress穿刺针建立气腹，腹内压设置1215mmHg(1mmHg=0133kPa)，右侧髂前上棘内侧2横指置12mmtrocar，脐下左右侧腹直肌旁
5、及左侧髂前上棘内侧2横指各置5mmtrocar，分别置入腹腔镜及相应器械。探查腹腔内脏器，明确无肿瘤种植及腹腔转移。探查肠道肿瘤位置、大小及与毗邻脏器的关系，明确详细手术方式。反穿刺法抵钉座置入近端肠管经过(图1):预先在抵钉座后方连接杆侧孔内穿入长4cm丝线，并打结固定;纵向切开对系膜侧近端肠管23cm，并使切开处最高点位于预切断线处;碘伏纱条消毒肠腔;将反穿刺抵钉座完全置入肠管，丝线于切开处最高点拖出于腹腔;保留抵钉座丝线拖出处0305cm肠管缺口，使用直线切割闭合器(EchelonFlex，强生公司)于预切断线处离断肠管;将抵钉座自预留肠管缺口处用丝线拖出，完成全腔镜下抵钉座置入。121
6、肿瘤下缘距齿状线50cm以上的21例经肛取出标本肿瘤切除步骤同常规腹腔镜结直肠切除术，手术操作流程根据日本大肠癌指南2014年版6。于远、近端肠管预切断线上下方采用无菌纱带分别结扎肠管(隔绝肿瘤)，充分扩肛后稀碘伏水冲洗肛门及肠管，超声刀预切线上方切断远端肠管，卵圆钳经肛门送入29mm管状吻合器(强生公司)带线抵钉座(反穿刺抵钉座)，反穿刺法完成抵钉座置入近端肠管(图1)，腔镜下完好切除的标本放入无菌标本袋中，远端肠腔及肛门再次碘伏棉球消毒。卵圆钳经肛门撑开远端肠管闭合断端入盆腔，夹住标本袋将标本袋及标本一同经肛门取出。取标本时避免暴力，勿使标本袋破损导致肿瘤种植，标本取出后检查标本袋完好性。
7、标本取出道依次用稀碘伏水和蒸馏水反复冲洗。直线切割闭合器(EchelonFlex，强生公司)闭合远端肠管。腔镜下完成经肛盆内吻合。122肿瘤下缘距齿状线50cm以内的5例外翻切除腹腔内完成全直肠系膜切除(totalmesorectalexcision，TME)6，于近端肠管预切断线下方采用无菌纱带结扎肠管(隔绝肿瘤)，扩大主操作孔将反穿刺抵钉座置入腹腔，反穿刺法完成抵钉座置入近端肠管(图1)。卵圆钳依次经肛门、直肠腔内夹住远端肠管残端的顶部，将肠管及其系膜一并经直肠腔内从肛门外翻拖出，距肿瘤下方20cm处切断肠管，移除标本，检查标本切缘距离，重新还纳断端入盆腔。腔镜下完成经肛盆内吻合。26例均
8、在全腹腔镜下顺利完成手术，均经肛盆内吻合。标本取出方式:切除经肛拖出式(体内完好切除标本，经肛门拖出)21例，外翻切除式(标本经肛外翻后行体外切除)5例。放置抵钉座时间(手术录像计时，抵钉座进入腹腔到置入完成时间)513min，平均66min;肿瘤直径1045cm，平均35cm;淋逢迎清扫数目(术后病理结果计数)325枚，平均145枚;术后疼痛评分(术后48h采用视觉模拟评分表进行评分)14分，平均23分;术后住院时间(患者进半流质饮食，无需静脉补液，能自由行走为出院标准)713d，平均89d。2种取标本方式的围术期情况见表1。术后腹壁伤口均愈合良好，无感染、切口疝、吻合口出血、吻合口狭窄发生
9、。外翻切除式1例吻合口漏，通过腹腔冲洗联合肠内外营养支持治愈;切除经肛拖出式1例肺部感染，经抗感染治疗治愈。所有患者随访1222个月，平均175月，未发生远期并发症及肿瘤复发。经肛拖出式21例术后12个月肛门功能Wexner评分29分，平均63分，均未出现肛门失禁。与开放手术相比，腔镜结直肠手术能够促进恢复，同时减少并发症发生7，8，但是与取出标本的腹壁切口相关的并发症仍较多。腹壁切口的长度取决于取出标本的最大径。腹壁的小切口与切口感染、切口疝及术后疼痛增加相关9，10。NOSES通过与外界(如消化道或阴道)连通的空腔脏器移除手术标本，消除了腹壁小切口，避免相关并发症。NOSES在结直肠手术中
10、的可行性已得到充分证明。近年来，多项高质量的系列及随机对照研究(randomizedcontrolledtrial，CT)表明，与常规腔镜结直肠手术相比，NOSES在术后镇痛、肠功能恢复时间、美容效果和住院时间等方面具有显著优势1113。与开腹和常规腔镜手术相比，NOSES的关键技术难点是将吻合器抵钉座置入近端肠管并固定。在全腔镜下的这一操作经过，对术者手术技巧的把握以及团队的配合能力提出了很高的要求5。目前应用于临床的抵钉座固定方法包括手工荷包缝合法、固定挤压法、圈套器结扎法和反穿刺法等。反穿刺法(reversepuncturedevice)最早是应用在腹腔镜下食管空肠吻合中的一种圆形吻合器
11、抵钉座置入方法14，并很快运用在全腹腔镜乙状结肠切除术中15。我们早前对反穿刺技术在腹腔镜胃癌根治食管空肠吻合中的应用做了系列报道，获得了良好的疗效1618，进而将其应用于腹腔镜结直肠切除术中，我们体会反穿刺法能够较快速置入抵钉座、完成吻合，进而简化手术操作，节约总手术时间。在术后恢复情况及并发症方面，NOSES联合反穿刺置入抵钉座，术中对腹腔内的影响小，腹壁无辅助切口，术后疼痛轻，利于患者康复。经肛拖出标本患者，术后12个月肛门功能良好，无肛门失禁发生。抵钉座进入腹腔的方式，本研究中采用了2种方法，经肛或经主操作孔。行切除经肛拖出式者，经肛置入抵钉座;低位直肠肿瘤，稍扩大主操作trocar孔
12、置入抵钉座，完成反穿刺法抵钉座置入肠管后，翻出式切除标本。这2种方式均较容易操作。但需要注意的是在抵钉座置入腹腔的经过中遵循无菌操作原则。我们在临床实践中观察到反穿刺法置入抵钉座后的肠管残端缺血问题，因而进行改良，先在肠管对系膜侧纵向切开肠管壁，置入带线抵钉座后，旋转肠管90，让切割闭合器从肠管对系膜侧向系膜侧闭合，这样就消除了缺血角。同时，我们未选用拖出切除的方式，这是基于两点考虑:一方面，有了反穿刺技术的保障，腔镜下抵钉座的固定已不再是技术上的难点;另一方面，在不切断近端肠管的前提下拖出标本，易在过度挤压的经过中导致瘤体破裂，有造成肿瘤向近端肠管种植及血运转移的潜在风险。NOSES应用中能
13、否遵循无菌无瘤原则一直是争议的焦点。我们以为，术前合理评估及选择病例，术中规范的无菌无瘤操作，是保证这项技术安全有效施行的关键。就术前评估而言，要充分评估肿瘤的位置及大小，术前盆腔MI或加强CT是必要的，通常以为标本直径65cm是NOSES的排除标准19;同时，对肿瘤导致肠管梗阻及侵出浆膜面者，近端肠管无法做到良好的肠道准备，术中操作易导致肿瘤种植，则不应选择NOSES。良性肿瘤(如腺瘤)及内镜下肿瘤切除术后补行根治手术，是NOSES的良好适应证。针对肥胖程度，Izquierdo等19以为BMI30不适采用NOSES。阴道弹性好、血供良好，且相对清洁，是女性患者经阴道取出标本的前提20，但是在伦理及生理方面仍存在争议，研究表明，经阴道取出标本的NOSES术后并不增加阴道瘘发生率21，并对性生活没有明显影响22。取标本时应避免暴力，标本取出后检查标本袋完好，且标本取出道依次用稀碘伏水和蒸馏水反复冲洗，均是保证无肿瘤种植的关键操作。综上所述，腹腔镜结直肠切除术中应用反穿刺技术进行消化道重建，操作相对简化，最近疗效良好，为NOSES消化道重建的推广提供了便利的途径。