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1、-2016护理疑难病例讨论记录_-2016护理疑难病例讨论记录-2016护理疑难病例讨论记录利辛县人民医院护理疑难病例讨论记录科别：急诊科病区：EICU床号：E004住院号：姓名：性别：年龄：诊断：入院日期：2016年6月2日讨论日期：2016年6月8日主持者：记录者：病例属性：疑难病例参加讨论范围：本科讨论讨论目的：通过讨论规范并提高我们的气管插管患者护理水安然平静护理质量。参加者：病情摘要：任护士王若涵：患者，李洪为、男，71岁，因反复的咳痰、喘、10余年，加重伴发热6天，在当地卫生院给予抗感染、解痉、平喘化痰及对症支持治疗，6号患者感喘憋明显，紫绀、大汗、考虑呼衰，于10:23转入我科，
2、神志清、精神差、听诊双肺呼吸音低，可闻及少量干湿性罗音，给与持续胸腔闭式引流，可见气泡溢出，SPO290%，目前诊断：1、右侧气胸，慢性支气管炎急性感染期2、慢性阻塞性肺气肿3、肺心病；患者入我科后，68号期间间断应用无创呼吸机辅助呼吸，8号11:00无创效果较差，SPO2低，痰黄粘稠，咳出困难，血气分析示PCO262.5mmHg.医师给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，插管期间PCO2一直高于正常值，应用无创时效果好，17号铲除气管插管，予鼻导管吸氧3LminPCO2上升，插管期间镇静，1719号间断应-2016护理疑难病例讨论记录-2016护理疑难病例讨论记录用无创呼吸机辅助呼吸，19号上午转出
3、，早晨血气示PCO250.7mmHg，PO255.2mmHg电解质比拟;Na+有偏低逐步正常得到纠正；K+一直偏低，最低为2.4mmolL血糖入科后在711mmol波动；C反响蛋白一直偏高，最高为10号57.95mgL13号52.11mgL从入科一直应用头孢哌酮舒巴坦，610号应用左克10号停12号追加激素，12号停激素改用万古霉素，13号又用激素到19号。8号痰培养：大量烟曲霉菌用伏立康唑；体温373812号最高38。胸片：肺气肿合并感染9号、12号血凝、肝肾功正常、D二聚体0.9mgL814号：频发室早，遂查ECG、心肌四项BNP1218mgml暂不支持心衰，予利多卡因2mgmin持续泵入
4、至到19号819号一直予特布他林、布地奈德、异丙托溴铵一天三次雾化819号尿量欠佳一直持续应用速尿7、10、13、16号四次灌肠通便818号：肠内营养，18号呕吐两次停能全力改胃肠减压至19号其他用药：极化液、丹红、低分子肝素钠、胸腺肽、曲马多两次提出下面护理问题及措施：一、焦虑1、病人严重焦虑时，应将其安置在平静舒适的房间，避免干扰，专人看护2、密切观察躯体情况的变化并记录，做好心理护理3、向其讲明剧烈的情绪对身体的影响，让病人从主观上控制情绪反响，注意对生命体征的严密监护4、平常运用良好的沟通技巧。注意倾听病人的主诉，允许病人有适量的精情绪宣泄，以防恶劣情绪爆发二、活动无耐力1、心理护理：
5、强调坚持康复锻炼的重要性，以获得主动配合，树立战胜疾病的自信心-2016护理疑难病例讨论记录-2016护理疑难病例讨论记录2、生活基础护理：保持室内空气新鲜，加强基础护理，应预防并发症，防止受凉感冒3、合理氧疗4、强调营养支持护理，高热量、高蛋白、丰富维生素易消化食物，少时多餐，避免辛辣刺激5、保持呼吸道通畅，正确排痰，多饮水，必要时雾化吸入，易于痰液咳出三、气体交换受损1、病人绝对卧床休息，保持舒适体位，以利于呼吸2、严密观察呼吸型态的变化，如呼吸的频率、节律、深浅度及使用呼吸机的情况，密切观察病人呼吸困难的程度，严密观察患者的生命体征3、及时去除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅4、按医嘱给予消
6、炎、化痰、平喘药及雾化吸入，促进痰液排除，以利于呼吸5、有计划的安排各种治疗和操作时间，尽量保证病人充足的休息时间发言记要：1.讨论叶林红护士长：插管期间患者一直应用力月西镇静，停镇静铲除插管后，患者烦躁严重，完全不配合医务人员，甚至听不进去其家属的劝导；治疗期间其PCO2一直高于正常值，CO2潴留现象没有彻底解决；患者住ICU期间可能患上ICU综合征，这就要求其责任护士在患者清醒后一定向其解释他身在何方，如今的情况，做好心理护理，避免其产生焦虑、不安、烦躁等情绪，并给其讲明为什么其家属不能陪他，争取患者的理解；镇静患者在停镇静前能否能够用右米托米定过度一下，这样能否能够避免力月西的戒断症状的
7、产生，希望在以后的工作中，大家多总结经历。下面请每一位护士发言。刘娜：患者入科时持续胸腔闭式引流，要做好其护理，可采取下面护理措施：1、保持密闭和无菌，并妥善固定。2、半卧位或卧位，水封瓶应置于患者的胸部水平60100cm处3、保持引流通畅，注意水柱波动，正常时46cm4、预防感染5、搬动患者时双重夹闭6、观察引流液的量、性状、水柱波动并准确记录7、48小时肺复张，24小时引流量少，X胸片示肺复张即可拔管并注意能否有呼吸困难梁爽：患者烦躁严重，要给患者做好适当的约束，防坠床，约束期间要数以观察约束部位皮肤情况；患者有腹胀，但胃肠减压引流很少，所以要注意患者的大便情况；患者抱怨本人好几天没喝水吃
8、饭了，其实一直给予胃肠营养，在患者能够咽水的情况下我们是-2016护理疑难病例讨论记录-2016护理疑难病例讨论记录否能够知足气管插管病人经口喂水，知足患者喝水感觉。张志强：患者全身有水肿，一直应用利尿药，但患者一直喊渴，固然从胃管给其注水，患者仍不知足，对于病人的这种情况，我以为一：我们试着经口喂水;二:向患者做好解释，劝其少饮水，争取其配合。在护理患者的经过中，要保持呼吸道通畅，适时吸痰，并做好湿化。魏孝宇：患者在6、7、814、17号PH值偏低，而在11、12、13、14、15号PH值又偏高，且K+一直偏高，PCO2一直偏高，存在水电解质平衡紊乱，患者用速尿期间要避免低K+，并注意差血气
9、分析；患者用感染的情况，在应用有创通气时一定要注意无菌，各种有创操作必须严格无菌。王福星：患者的腹胀很可能与他的胃肠功能减弱有关，在补液治疗的基础上，能够少喂，同时能够增加保护胃黏膜、促消化的药物。王若涵：对于这个病人我想提出信任问题，我感觉病人对我们极度的不信任，在烦躁过后对我们表现的时漠视、淡然、不屑一顾，完全不听我们解释，不予配合。我们必须采取有效的措施，预防患者出现这种情况。护士长补充：这个问题提出的非常好，我们不能向病人轻易的许诺，比方讲你明天就能够拔管了，你明天就能够转出去了、然而明天他的病情根本不允许给他拔管，根本转不出去，他会以为你再骗他，产生抵触情绪，不合作；为了安慰患者下一班的责任护士可能会讲同样的话，不信任在不知不觉中就产生了，对于这种清醒的病人，首先我们要和他进行有效的沟通，记录一下他的问题，然后和医生一起逐一给他解决，解决不了的讲明原因，我想这样效果会好很多。赵静：像这种不合作的插管病人，为了防止坠床、脱管等意外，我们一定要给患者约束好，并时常观察患者约束部位的皮肤，并让患者明白这是为他好；患者痰培养示有大量的烟曲霉菌，所以要做好防护，保护本人，保护其别人，防止穿插感染。总结：叶林红护士长：通过此次学习我们要认识到我们护士应加强临床实践观察，实行正确、有效的护理措施，对减少病人的痛苦、提高病人的生活质量、避免呼吸道并发症的发生具有重要作用。