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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流淋巴瘤病理诊断的研究进展.精品文档.淋巴瘤病理诊断的研究进展中华病理学杂志 1998年第4期第27卷 述评作者：严庆汉单位：100038北京铁路总医院病理科淋巴瘤是个异源族。从临床表现和病理形态以及发生原因和机制方面都说明这一点。有关其病毒病因的研究工作已累积了不少重要的线索，有些淋巴瘤与免疫病有关。有些粘膜淋巴瘤则与幽门螺杆菌感染有关。通过抗菌治疗可以控制肿瘤，即所谓“抗原驱动性肿瘤”。近年来认识到，潜在极度错综复杂的细胞因子网络是操纵着各种淋巴瘤生物行为的“黑手”1。从诊断病理角度识别诸多类别淋巴瘤十分重要，因为几十种淋巴瘤的生物学行为、
2、治疗反应和预后差别都较大。在治疗手段日新月异的今天，临床学家首先要根据病理报告在众多治疗方法中作出选择。淋巴瘤分类是作出正确病理诊断最基本的环节。1994年国际淋巴瘤小组制定的修订欧美淋巴瘤分类(REAL)反映了当前世界前沿认识的水平2。它涵盖了二、三十年来报道的若干新类别。从对较常见类型(确定型)的认识到目前对免疫系统的知识，还不足以构成淋巴瘤分类的基础，因而没有生硬地按淋巴细胞的分化成熟分类，而只是按B/T细胞罗列。把一些较罕见的作为“暂定型”被接纳进来，留待将来更多的资料积累再决定取舍。暂定型中B细胞4种，T细胞3种，Hodgkin病1种，共计8种。REAL分类并没有把文献中还有的相当数
3、量的淋巴瘤种类和组织细胞肿瘤均包括进去。如果对它们没有一定的认识，实际工作中难免造成漏诊或误诊，其后果都是严重的。其中主要有：富于T细胞的B细胞淋巴瘤、嗜血管性大细胞淋巴瘤、丝状突大细胞淋巴瘤、B区小淋巴细胞淋巴瘤、原发性体腔积液淋巴瘤、S-100阳性窦内大细胞淋巴瘤、假结节型T细胞淋巴瘤、多叶核淋巴瘤、印戒细胞淋巴瘤、浆样T细胞淋巴瘤、富于组织细胞的B细胞淋巴瘤、系统性多克隆B免疫母细胞增生伴骨髓和外周血浆细胞增生症、CD56阳性淋巴瘤，还有10余种极为罕见的形态类型3。自然杀伤(NK)细胞是一种非粘附、无吞噬而具有溶解功能的细胞。它是从功能的角度认识的细胞。它能有效地溶解病毒感染细胞、肿瘤
4、细胞和正常组织的不成熟细胞，在免疫监视中发挥着重要的作用。REAL分类首次把NK淋巴瘤纳入分类，它与外周T细胞淋巴瘤基本相似，实际上当初(1992年)也是从外周T细胞淋巴瘤中分出来的。肿瘤的形态具有两大特征：瘤细胞胞浆内有嗜天青颗粒(Giemsa染色)和常常发生血管中心性、破坏性病变。T细胞标志CD2、7、8可阳性但CD3阴性、TCR、阴性，所以不同于T细胞系列。本瘤特点表现在CD56阳性。CD56(Leu-19，NKH-1)是1985年诞生的识别NK的单克隆抗体，它是识别人神经元细胞粘附分子(N-CAM)的140 000分子量异构体，表达于NK细胞、神经组织和神经内分泌组织及其肿瘤，此外横纹
5、肌肉瘤、浆细胞骨髓瘤、Wilm瘤等也有阳性的报道，但它仍不失为NK细胞(CD56阳性，CD3阴性)和NK样T细胞(CD56阳性、CD3阳性)特异的标志。CD56阳性淋巴瘤可发生于结内，如NK-间变性大细胞淋巴瘤、NK-血管中心性淋巴瘤等；但不少发生于结外。这也是它的特点。个别以白血病形式出现，如侵袭性NK白血病。国内外采用CD56还不普遍，可能会漏诊不少病例。1997年Suzzuki等4报道了一种新单元，即CD7和CD56阳性髓/NK前身细胞急性白血病。淋巴结往往形成肿块，不成熟的单个核细胞呈单形性增生，与淋巴母细胞相似，T区分布，可有滤泡残存。CD56阳性，Tdt阴性，TCR、，IgH均无重
6、排。临床上多为男性成年患者，病程凶险。今后应把CD56列入淋巴瘤常规抗体组中。结外淋巴瘤在过去的分类中都没有包括，人们熟知它和以淋巴结原发者(lymph node based)有很多方面不同，但只能勉强套用淋巴结的分类。REAL分类中首次纳入结外淋巴瘤。文献和实际工作中对“结外淋巴瘤”、“粘膜淋巴瘤”的概念相当混乱。单核样B细胞淋巴瘤和边缘带淋巴瘤的提出更增加了它们的复杂性。结外淋巴瘤与粘膜淋巴瘤的概念两者有所重叠但不等同，后者具有特定的形态特征和免疫组化表型。粘膜淋巴瘤在原发性低度恶性胃淋巴瘤中约占80%，在乳腺淋巴瘤中占30%，在眶内淋巴瘤中占40%。现在认为粘膜淋巴瘤和单核样B细胞淋巴瘤
7、都来自“生发中心后边缘带细胞”(post germinal center cell)5。它来自生发中心小核裂细胞转变而来的B记忆细胞，移行到淋巴结、脾、粘膜淋巴组织的滤泡的周边，即边缘带。在不形成淋巴组织特定构造的器官如甲状腺、腮腺中也有存在。某种情况下增大增生，在窦旁/滤泡旁形成单核样B细胞的片块，进一步可直接分化为浆细胞。看来粘膜淋巴瘤中常常伴有显著浆细胞分化也找到了根据。这种细胞进入血循环以后往往再回归到原来的部位：从淋巴结滤泡出发者回到外周淋巴结，从粘膜滤泡出发者回到粘膜或其他结外部位(非粘膜的上皮性构造如甲状腺、泪腺、肾等)5。因此粘膜淋巴瘤往往限局而潜在地可以痊愈。从淋巴结发生的单
8、核样B细胞淋巴瘤则可播散，更接近于淋巴结其他低度恶性淋巴瘤的生物学行为。REAL分类把既往在结外者诊断为“粘膜淋巴瘤”和结内者诊断为“单核样B细胞淋巴瘤”统称为“边缘带B细胞淋巴瘤”。Hodgkin病：在1994年REAL分类和1997年的WHO分类中都略有修改。REAL分类除了经典的四型以外增加了第五型，即富于淋巴细胞的经典Hodgkin病。它基本上与弥漫型淋巴细胞为主型(LP)相似，但其中的肿瘤细胞不是LP中非常少量出现的多倍型RS细胞变异型(爆米花细胞)，而是经典的RS细胞。免疫表型与生物学行为都接近于混合细胞型(MC)和结节硬化型(NS)。1997年WHO分类的改变：(1) 没有淋巴细
9、胞削减型(LD)。(2) 把原来归在T细胞淋巴瘤的“Hodgkin病样间变性大细胞淋巴瘤(ALCL)”并到了Hodgkin病中来，认为它们与HD之间的关系比T细胞淋巴瘤更密切，把Hodgkin病更名为Hodgkin淋巴瘤3。对上述这些增删与调整，目前还没有充实的材料支持。Hodgkin病外周T细胞淋巴瘤在某些病例的鉴别上是非常困难的。两者都有嗜酸性细胞、浆细胞、小淋巴细胞的背景。大的瘤细胞可能酷似H/R-S细胞。CD30是活化淋巴细胞的抗原，但未必只存在于H/R-S细胞中。九十年代初文献报道中出现了“ALCL-Hodgkin病样”的诊断，并纳入REAL和WHO分类。实际工作中遇到更多的是T细胞
10、淋巴瘤与Hodgkin病难以区分的病例。目前两者的治疗是不同的，所以需要作进一步深入的研究。人们对淋巴瘤的认识还远远不够。对细胞因子而言，在它的病理形态、发生发展中所起作用的研究仅刚刚起步。对许多新类型还没有像“淋巴瘤工作模式”(Working formulation 1982)那样有具体的生存统计。就我国而言尚无全国的“淋巴瘤登记”，病理诊断中也存在着各种各样的问题。但第一位还是要做好基础工作。目前在良好的HE基础上辅以免疫组化是能满足临床要求的。现今免疫组化已经普遍开展，问题在于标准化的技术和全面的观察分析。免疫组化的结果不是绝对的，就以最普遍应用、最“恒定”的几种抗体为例，L-26在B-
11、NHL中90%阳性，T细胞淋巴瘤中少数也阳性。CD45RO在T细胞肿瘤75%阳性，而B细胞肿瘤中5%阳性。CD30在LP中只有5%阳性，而MC和NS则90%阳性。LCA在淋巴母细胞淋巴瘤中阳性率只有50%。参考文献1Hsu SM, Waldron Jr JW, Hsu PL, et al. Cytokines in malignant lymphomas: review and prospective evaluation. Hum Pathol, 1993, 24：1040-1050.2Harris NL, Jaffe ES, Stein H, et al. A revised Europe
12、an-American classification of lymphoid neoplasms: a proposal from the International Lymphoma Study Group. Blood, 1994, 84：1361-1392.3Chan JKC, Ng CS, Hui PK, et al. Tumors of the lymphoreticular system (including thymus). In: Fletcher CDM, ed.Diagnostic histopathology of tumors. Edinburgh: Churchill
13、 Livingstone, 1995. 805-927.4Suzzuki R, Yamamoto K, Seto M, et al. CD7+ and CD56+ myeloid/NK cell precusor acute leukemia: a distinct hematolymphoid disease entity. Blood, 1997, 90：2417-2428.5Harris NL. Editorial: low-grade B-cell lymphoma of MALT and monocytoid B-cell lymphoma. Related entities that are distinct from other low-grade B cell lymophoma. Arch Pathol Lab Med, 1993, 117：771.