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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流渐进多焦点镜片原理和应用硬性设计软性设计视远区和视近区的面积大、光学性能稳定视远、视近和渐变区域的界限不太清楚从视远至视近的距离短从视远至视近的距离长渐变通道比较窄渐变通道比较宽适应时间较长适应时间短感觉直线变曲明显感觉直线变曲较不明显周边变形散光密度大周边变形散光密度较稀疏2.3单纯设计和多样设计渐变多焦点镜片初期所采用的设计方法均为单纯设计，即中间过渡槽的屈光力变化形式基本固定，最初的渐变镜设计以此为主，此类设计比较适合老视初始者，当一个人刚刚步入老视年龄期时，所需的阅读附加度数是很低的，这就是说还有一些自身调节力可使用。例如，某人的阅读
2、附加为+1.00D，此时他看中间距离时基本使用自身的调节力就足够，随着阅读附加的增加，自身可用的调节力也随之逐渐减少，中间过渡度数的变化也就需要调整变化，因此就产生了“多样设计”的概念，即对每一不同的阅读附加处方，其中间的过渡度数的变化均不一样。虽然从理论上讲每一阅读附加度数彼此完全不同，但是多样设计镜片系列在随每一度数变化同时又保持其固有的设计特性。2.4对称设计和非对称设计如果镜片设计为对称性，则镜片就可以无左右之分，由于阅读过程中眼球向下向内（鼻侧），渐变槽必须稍朝鼻侧倾斜，为了符合这个要求，对称设计的镜片在割边时需要朝鼻内侧倾斜旋转9度。有左右镜片之分的镜片设计称为非对称设计，这种设计
3、除了渐变通道朝鼻内侧倾斜外，渐变槽两侧的度数、柱镜、水平棱镜都是一样的，绝大多数的多样设计和大部分的单纯设计镜片是非对称性的。 作者单位：温州医学院(325027)(渐变多焦点镜片的原理和应用（第二讲）瞿佳第二部分渐变多焦点镜片的验配1渐变多焦点镜片配戴者的选择成功的渐变多焦点镜片配戴者往往有如下心理特点：希望避免单光阅读镜戴上摘下的麻烦；不喜欢双光镜难看的外形；喜欢尝试新事物尤其是具有冒险精神的中距离模糊的中老年人。美国最近的统计资料表明：尝试过配戴渐变多焦点镜片的中老年人，80%以上喜欢并最后选择了渐变多焦点镜片，而其中原来双光镜片的配戴者比例更高。从表1可以看出，渐变多焦点镜片在西方发达
4、国家很受中老年人的喜爱。表1不同老视者配戴渐变多焦点镜片后成功率的比较选择试戴渐加光程度原加光配戴方式变多焦点镜+1.25D+1.50+2.00D+2.25D双光三光成功率85.5%85.5%80.6%88.4%88.0%事实上，并非所有的人都适合配戴渐变多焦点镜片，晕车的人和有内耳疾病的人可能因无法耐受视物的轻度变形而会出现恶心、呕吐等症状，而且很难在短时间内适应。由于渐变多焦点镜片的阅读区比一般双光镜片的位置低，阅读时须将头抬高方能使眼球下转至阅读区，而脖子短的、脊椎有问题的人很难保持这样的阅读姿势。另外，已经习惯于近阅读时弯背低头的人也很难适应渐变多焦点镜片。有下列特点的人则较容易适应渐
5、变多焦点镜片：主动性强，对渐变多焦点的优点和适应证相当了解；进入老视状态不久；个子较高，脖子较长，脊柱灵活性较好；无晕车、内耳疾病等情况；有较好的阅读习惯（如背挺得较直等）。2老视和老视检测的特殊性对老视的正确理解和科学检测是渐变多焦点镜片验配成功的首要基础。2.1老视的定义和基本表现2.1.1老视定义：由年龄因素引起的调节力下降，近距阅读时需要附加正透镜；调节幅度少于5D。之所以将调节幅度少于5D作为老视的定量标准，首先是因为人们在阅读中调节幅度低于整个调节能力的一半时才会感到轻松。打个比方，如果一人想要轻松地提3公斤物体行走的话，他就必须能提起6公斤。其次，普通人的阅读距离通常为40厘米，
6、换算成调节力（距离的倒数，以米为单位）则是2.5D。根据上面的“一半”原则，只有拥有5D以上的调节能力（幅度），才能轻松地用2.5D（即40厘米距离）的调节力进行阅读。老视是正常的生理现象，45岁以上的人通常都会出现阅读吃力。一开始是阅读疲劳，以后逐渐变得看不清阅读物，只好将书本持得越来越远，因此老感觉手臂不够长。很少人能幸免于老视，因此可以说人人会经历老视，人人都需要老视的矫正。2.1.2老视的原因：经典的理论有：Helmholtz在1855年提出，老视是由晶体物质逐渐变硬而引起的；Donders在1864年提出，老视是因为睫状肌变弱；1908年，HessGul1strand提出老视由晶体皮
7、质的变化引起；Fincham在1937年提出老视的机制为，晶体皮质内新纤维不断增加造成的挤压，使核纤维变硬并导致调节反应能力减弱，而同时皮质却没有发生变化，晶体也没有对睫状体的收缩产生反应。新的理论：最新的研究发现，睫状体到60岁以后才有变化，而临床上老视一般都开始于40岁，因此，老视的原因可能不是睫状肌的变化，而很可能是晶体对睫状肌收缩的反应能力的变化。老视的发生是一个逐步的过程。根据Donders的测算公式，人们在15岁左右调节幅度即开始下降，但在40岁以前调节幅度一般仍大于5D，故有足够的调节力看清近物。40岁以后，调节幅度降至5D或更少，老视的症状遂开始出现：看近物感到模糊、眼花、看书
8、时感觉字母重叠、一读书就想睡等。有些刚开始老视的人在明亮环境中能看见近物，但光线较暗时视物就不清了，这是照明条件差时视网膜亮度减少、焦深变短之故。2.2老视的发生、进展及相关因素通常，老视都发生在36岁至50岁之间，但个体之间有较大差异。年龄与老视的关系见表2。表2两种公式推导出的年龄与老视的关系年龄（岁）Donders(D)Hofstetter最小公式(D)最大355.56.2511404.55.009453.53.757503.52.505Donders认为，正常情况下，35岁时所拥有的调节力约为5.5D，而Hofstetter则认为至少有6.25D，最大的甚至可达11D，两者之间差异颇大
9、。老视的矫正度数还与以下几方面因素有关：屈光状态：配戴框架远视矫正镜的人发生老视比配戴框架近视矫正镜片的人早。这是因为框架眼镜顶点距离影响了调节效果。如果都配戴隐形眼镜，两者间则没有明显差异。用眼情况：近距用眼多的人出现老视较早，远距用眼多的人出现老视较晚。身体状况：个子高的人由于手臂较长，阅读距离相对较远，因而出现老视也晚些，需要附加的度数也少些。生活区域：生活在赤道地区的人发生老视偏早。这可能与气温对晶体的影响有关。服用药物：长期使用胰岛素、镇静药、抗风湿药、利尿剂等药物也能使老视提早，因为它们能对睫状体产生影响。总而言之，老视迟早会发生，而且随年龄增加逐步发展。2.3老视的检测和验配基本
10、原则正确检测老视是渐变多焦点镜片验配成功的第一步，而远距验光即屈光不正的检测则是检测老视的基础。老视的渐变多焦点镜片验配通常分三个阶段：选择初步阅读附加镜；调整阅读附加镜片；确定最后近距阅读处方。确定好远距屈光不正处方后，将矫正镜片放到试镜架或综合验光头上进行老视验光。验光时需近距视力表一张，一般选择0.80.6的近距视标，测试距离为40厘米。2.3.1选择初步附加镜片的方法有四种：以年龄和原有的屈光不正状态为依据；使用融合性交叉柱镜（FCC）；以“一半调节幅度储备”为原则；以视力为依据。下面逐一进行介绍：2.3.1.1以年龄和原有的屈光不正状态为依据：按表2的年龄标准选择初步阅读附加值，再根
11、据实际的屈光不正情况作调整，远视的可多一些，近视者可少一些。比如，年龄50岁者可先选择2.50D试戴，远视（4.00D）者可在此基础上加0.50D，近距处方为3.00D；近视者（5.00D）则可减去0.50D，处方为2.00D。2.3.1.2使用融合性交叉柱镜（FCC）方法，即通过测量患者的调节滞后情况来确定其所需的初步阅读附加。具体为：先将FCC视标（见图1）设置在40厘米，让光线变得昏暗使景深减少而检测灵敏度增加，再在被测者双眼前放置交叉柱镜（红点在垂直位，白点在水平位）；询问病人水平线清和垂直线清的清晰情况，如水平线清，加正镜直至和垂直线一样清，此时添加的正镜量即被测者的调节滞后量，也是
12、初步阅读附加的度数。这种方法比较适合刚开始老视的人。图1FCC检测视标2.3.1.3“一半调节幅度储备”原则是：阅读附加工作距离（用屈光度表示）12调节幅度假设一被测者的习惯阅读距离为40厘米（2.50D），则测量其调节幅度的具体方法有二：a.将最小视标置于其眼前并逐渐向眼球移近，直至感觉视标模糊。如看清最小视标的最近距离为25厘米，则其调节幅度为4D。根据公式，其阅读附加2.50D42D0.50D。b.被测者注视距眼球40厘米处的最小视标，同时在其眼前加负镜，视标模糊时负球镜的度数再按“一半调节储备”公式换算即可得出其调节幅度。此法适合于工作距离特别近的特殊工种者。2.3.1.4根据视力判断
13、阅读附加的方法：如被测者按远距处方配戴时的阅读近距视力为0.6，增加0.50D后近距视力增加至0.8，再增加0.50D则达1.0。1.00D即其初步阅读附加度数。2.3.2调整（精细）阅读附加度数：阅读附加的精细调整可用正负相对调节测试法。方法步骤如下：在设置初步阅读附加后，让被测者观看其所需要看清的最小视标。如果看不清，加正镜直至看清。双眼注视视标，先加正镜至视标模糊，再加负镜至视标模糊。例如：一被测者初步阅读附加为2.00D，加正镜至1.25D（NRA）感觉视标模糊，然后退回2.00D，加负镜至1.50D（PRA）时出现视标模糊，则其较精确的阅读附加为NRA和PRA的中值，即0.125。这
14、一方法也可以验证原初步阅读附加是否正确。例如精确阅读附加接近于零，这说明原初步阅读附加比较正确。2.3.3确定最后的阅读附加处方：上面我们均假设被测者的阅读距离为40厘米。但我们还应考虑被测者的实际用眼距离及被测者所需要或常用阅读物的视标大小。确定用眼距离和视标大小的方法如下：根据被测者最常用的视标大小选择视力表和阅读物让其随意阅读，医师观察其阅读距离，并根据该阅读距离调整附加数，增加或减少0.25D直至被测者感觉清晰而舒适。如果上述检测在综合验光仪上进行，须用试镜架调整处方。标准处方书写举例：如某老视者的远距矫正处方为左右眼近视2.50D，阅读附加为2.00D（相当于近阅读时镜片上的度数0.
15、50D）。OD：2.50DAdd2.00D，OS：2.50DAdd2.00D瞳距必须分别进行远、近及单、双眼测试。3使用渐变多焦点镜试戴镜的意义和演示确定老视的屈光和阅读附加处方后，对于希望尝试配戴渐变多焦点镜片或想尝试而又有疑虑者，可以给其作试戴镜配戴演示。为方便试戴和比较，试戴镜一般应由渐变多焦点、单光以及相应的双光等一系列镜片组成，见图2。图2渐变多焦点试戴镜系列图2中镜架为一特殊设计。此镜架可悬挂在原远距镜架上，瞳距可调，配戴者能非常直观地体验渐变多焦点镜片的感觉。使用的方法如下：挑选附加度数最接近配戴者的试戴镜，将其插入试戴镜架的悬挂槽中；根据单眼瞳距将镜片中心调整至瞳孔中央；调整试
16、镜架鼻架以防滑动；将试戴镜片尽量靠近眼球前表面。试戴时，将渐变多焦点的“十”字对准瞳孔中央；若将双光试戴镜与三光试戴镜作比较，试戴镜的子片高度线须一致；了解配戴者如何分别看远和近的物体；如果此时被测者感觉良好且比较喜欢，则根据其个人处方配置的渐变多焦点镜片将会有更好的效果，验配医师或验配人员因此将更加有信心。验配实例分析：女，内科医师，48岁，主诉：近几个月看书时常有模糊现象。平常视力很好，不戴任何眼镜，身体健康，感觉可能是“老花”了，但不愿意接受自己已经“人到老年”的事实。临床检测结果：远视力近视力OD：1.0，OD：0.71OS：1.0，OS：0.71调节幅度：OD，OS4.00D检影验光
17、：OD：0.50D；OS：0.25D初步阅读附加：1.00D（1.0）阅读范围（1.00D）：2070cm结论：给予1.00D的阅读附加，可验配渐变多焦点镜片。分析：从主诉和年龄可以推测为老视；视力检查符合老视的情况；调节幅度为4.00D，有效调节力为2.00D，已经无法提供有效的阅读调节，故开始出现阅读模糊现象。若习惯阅读距离为2533cm，则可能需要0.50D1.00D的阅读附加。由于检影发现有0.25D和0.50D远视，阅读附加可能要多增加0.25D和0.50D。初步阅读附加为1.00时，近距视力达1.0，同时阅读范围在2070cm之间，足以保证有效阅读范围，因此确定阅读附加为1.00D
18、。因为a.有强烈的要求不显露老视的痕迹的愿望；b.有较好的教育背景，了解该项技术；c.是老视初期者，适应将比较快；故该患者是较理想的渐变多焦点配戴者。作者单位：瞿佳（温州医学院眼视光学院325027）期刊全文：五官科学：眼视光学杂志 1999年第3期-HTM文件 No.21渐变多焦点镜片的原理和应用(第三讲)瞿佳陈浩第三部分渐变多焦点镜片的验配1渐变镜片的表面特征和相关测量渐变镜由视远区、视近区、渐变区和伴随渐变镜特有设计而产生的变形散光区组成。渐变镜片表面通常标有一些可供验配时定位的记号(图1)，这些标记包括可以去除的临时性标记(如远用参考圈、配镜十字、水平标志线、棱镜参考点、近用参考圈等)
19、和不可去除的永久性隐形标记。隐形标记不但标明了镜片的材料、设计样式、生产厂商和附加光度数，还可以重现临时性标记(如远用参考圈、棱镜参考点、近用参考圈等)并检验其位置的准确性。大多数渐变镜的加光度数标于相应临时性标记下方4毫米处，镜片设计和厂商标志标记于鼻侧。隐形标记有时需借助专用仪器才能发现。远用参考圈是测量镜片远用度数的区域；配镜时验配十字通常应与瞳孔中心相重合；镜片两侧的水平线供配镜时确定水平位置之用；棱镜参考点(也叫主参考点)是测量镜片棱镜大小的位置，此处视标因处于渐变区域起始点而有些模糊；镜片下部的近用参考圈是测量近用度数之处，视近区的度数取决于远用屈光度和近附加度数。上述测量可确认远
20、用屈光度、棱镜量和近附加度数。主参考点处测得的棱镜量通常应是近附加的2/3。用镜片测度仪在远用参考圈处测量可核实远用屈光度，而二者之差即附加光度数。确定远、近屈光度和棱镜量后便可进入配制渐变镜的下一步骤。图1渐变镜片表面标记2镜架的选择渐变镜配镜过程中，选择合适的镜架非常重要。具体要注意如下几点：镜架稳定性要好，一般不宜选用容易变形的无框镜架。镜架须有足够的垂直高度，否则割边时易把视近部分割去；瞳孔中心到镜架底部至少应有22毫米，瞳孔中心到镜框上缘至少有12毫米，故镜架高度不应少于35毫米。镜圈鼻内侧区域须足以容纳渐变区；雷朋架之类鼻内侧底部区域斜度较大的镜架视近区视野范围小于一般镜架，故不宜
21、用于渐变镜。镜架要有能够调整垂直高度的托叶。镜架镜眼距离(指镜片后顶点与角膜前顶点之间的距离，也叫顶点距离)在不触及睫毛的前提下应尽可能小些。根据配戴者的面部特征调整镜架前倾角(镜架配戴好之后镜圈平面和垂直面之间的交角，一般以1015度为佳)，尽量使镜架与面部相配，这样有助于保持足够的渐变视野。3镜架的调整配制之前需先将镜架尽可能调整至与配戴者的脸形相配：(1)符合脸形：确保镜框前曲面弧度与配戴者的前额弧度相吻合。(2)镜架平衡：调整镜脚的角度，使镜架可以端正地戴在脸上。(3)前倾角(指镜架配戴好之后镜圈平面和垂直面之间的交角)：调整镜脚使之保持在10-15度之间，但不能接触脸部。(4)顶点距
22、离：调整鼻托使顶点距离尽量缩短，但不可触及睫毛。(5)镜腿长度：调整镜脚长度使镜架配戴稳定且感觉舒适。4面部参数测量4.1水平测量(瞳距)配戴者要想获得最佳视力，其视线需通过适当的视远区域，且从上往下看时恰好通过狭窄渐变区的中间部分并终止在视近区中央。渐变镜的位置取决于前表面配镜十字的位置，该标记代表“配镜中心”。配镜中心置于瞳孔之前时，主参考点(即棱镜参考点)应位于瞳孔中心下方24毫米处(不同设计的镜片可能略有不同)。由于主参考点是渐变走廓的起点，因此其位置应以瞳孔作参照点。镜片的正确位置取决于单眼瞳距的正确测量。视近区中心往往内偏22.5毫米。镜片上视近区中央部分通常用一小圆来表示。各眼瞳
23、孔中心均须与镜片配镜中心(配镜十字)相符，才能使镜片不同区域的视觉清晰而舒适，故配制过程中首要的是测量单眼瞳距(即鼻梁中央到瞳孔中心的距离)，而不是总瞳距。测量单眼瞳距有很多种方法：(1)瞳距仪(2)瞳距尺：使用有鼻梁槽的瞳距尺，步骤如下：检查者与被检者在相同高度相对而坐(约距40cm)；将瞳距尺置于被检者鼻梁上；笔式电筒置于检查者左眼下方，直射被检者右眼；令被检者看检查者的左眼；检查者闭上右眼(避免平行视差)观察被检者右眼角膜反光情况；读出单眼瞳距；同法测量左眼(3)样片标记法(如果没有样片，可贴一条垂直方向的透明胶带代替)：程序与上法相似，但要戴上所选并经调整的镜架，用标记笔在样片上标出角
24、膜反光点位置；将镜架置于测量卡上；镜架的下缘与其中一条水平线对齐；鼻梁对称地置于中央斜线的两侧；从中央水平刻度线上读出瞳距。4.2垂直测量(配镜高度)配镜高度通常是指瞳孔中心到其正下方镜框内缘的直线距离，也有人习惯用瞳孔中心到镜框内缘最低点的垂直距离来表示(精确至0.5mm)。当被检者处于自然体位时，渐变镜的配镜十字应与瞳孔中心相对应(镜框与瞳孔中心相对应的位置即配镜十字所在位置)，因此必须准确确定瞳高(测量时要注意避免视差)。垂直位置随配戴者的高度、头位以及职业而异。有人想以通过放低渐变区顶部的办法缩小变形散光区域和加快适应过程，但结果可能适得其反这样做容易使视近区移出视野之外；升高视近区位
25、置虽可使视近变得轻松，但又会影响远视力。不过，若用渐进多焦点镜片阻止儿童近视的发展和矫正调节性内隐斜，则须将验配十字上移4毫米。注意，所有测量都必须在镜架调整好后进行。常用测量配镜高度的步骤(图2)：检查者与被检者(相距40cm左右)相向处于同一高度；被检者戴上镜架，以舒适的姿势向前直视；让被检者看检查者的左眼；检查者将笔式手电筒置于左眼下；检查者闭上右眼(避免平行视差)，观察被检者右眼角膜反光点是否位于已标记的垂直瞳距线上；在瞳距线上相当于瞳孔中心处画一横线；被检者看检查者右眼，重复上述步骤测量左眼；轻轻移动镜架，待稳定之后重复测量几次；测量配镜高度：所画横线与其正下方镜框内槽的直线距离或者
26、是所画横线到镜框内槽最低点处的垂直距离。图2瞳距测量仪原理图5订片渐变镜通常需要订制，镜片订单上至少应包括如下内容：屈光度(远用屈光度、近附加度数)、单眼远瞳距、镜架资料(尺寸、型号、形状、最大深度和对角线)、设计样式、镜片材料、染色和加膜要求。也可以根据镜片移心量和镜架尺寸自己计算所需最小镜片直径。更加方便的方法是使用镜片商提供的测量卡(见图3)。镜片大小对于远视的老视者至关重要，应尽可能缩小镜片直径以最大限度地降低镜片中心的厚度(这也有助于改善镜片的外观)。图3核实配镜高度和单眼瞳距6割边、装架镜片在中心仪上定位时其主要参考点是配镜十字置于中心位置，应根据水平线保证镜片处于水平位置，防止在
27、割边过程中出现偏斜。考虑到镜片装架时与镜框内槽相接触，而测量瞳高时只量至镜框内缘，因此割边时通常需要加上0.5mm的修正值。7检验核实配镜完毕应保留镜片表面标记以便核对。7.1核实处方：检查眼别、屈光度数(特别是散光轴位)；检查镜片架是否牢固。7.2核实配镜十字高度和单眼视远瞳距：配镜十字高度和单眼瞳距可以在镜片测量卡上测得(图3)(注意镜片上的水平线须与测量卡上的水平轴平行，并使配镜十字位于“零位”)。也可以用瞳距尺测量配镜高度，合格的渐变镜左右眼镜片上的四条水平线就处于同一直线上；戴镜核查结果配镜十字垂直和水平方向皆须与瞳孔中心对齐(图4)。如果配镜高度有小误差且两眼配镜高度相同，可通过调
28、整镜架消除误差，若配镜高度偏高时，则张开鼻托、增加镜脚长度，若配镜高度偏低时，则内收鼻托，但这不适用于塑料镜架；若误差太大，单纯调整镜架则难以纠正。图4戴镜核查8指导配戴事先向配戴者说明镜片的特征(包括变形散光区)有利于配戴者对渐变镜的适应。为让配戴者体会全程的视力范围，首先要指导病人分别用眼睛注视水平近、中、远的视标。指导远用区的使用：让配戴者注视远处清晰的地方并体会垂直移动下颌时远视力清晰度的变化；指导近用区的使用：让配戴者注视视力卡清晰处并感受水平移动头部或近视力卡时视力的变化；指导中距离区的使用：让配戴者注视近视力卡清晰的地方，指导者将视力卡向外移增加阅读距离，使其体会水平移动头位或视
29、力表时视力的变化，并了解可通过调整头位和视力卡位置来使视觉变得清晰。注意：要让配戴者清楚必须适应周边变形散光区，而长时间配戴可以加速适应过程。9与验配有关的问题多数配戴者会在12天内适应新的视觉，部分配戴者可能需要2周。如超过2周仍未适应，则应系统地了解原因并加以解决。下表总结了验配渐变镜常见的症状原因。附表验配渐变镜常见症状和原因症状/体征可能原因视远模糊配镜高度过大处方不正确：正度数过多；负度数过少；散光不准确视近模糊配镜高度过小镜眼距离过大处方不正确：近用加光度不正确；远用屈光度不正确瞳距不准确垂直倾斜度不够镜片基弧问题看远时头晕眼花镜眼距离过大不很符合脸形垂直倾斜度不够配镜高度太大视远
30、瞳距不准确阅读区太小(阅读时头部过度侧移)近用正度数过多瞳距不准确配镜高度太低镜眼距离过大不很符合脸形垂直倾斜度不够镜片基弧问题看远时头部后仰处方不准确：负度数过多或正度数过少看中/近距离时头部后仰处方不准确：正度数过少配镜高度太低看中时头部前倾配镜高度太高看中/近距离时头部前倾处方不准确：正度数过多10渐变镜测量卡在配制渐变镜中的价值使用与渐变镜配套的测量卡可使渐变镜配制变得简易：利用它可以协助测量并核实瞳高和单眼瞳距，检查并纠正镜片表面的标记，而且还可以根据镜架样片标记的瞳孔位置确定与所选镜架相适的最小镜片直径。知识产权声明 | 客户投诉 | 服务承诺 | 联系我们 |友情链接北京万方数据
31、股份有限公司个人用户热线：（010）58882486 机构用户热线：（010）88018118 公司联系电话：（010）88018065夜间及节假日客户服务电话: (010)58882461 Email:wanfang期刊全文：五官科学：眼视光学杂志 1999年第4期-HTM文件 No.23渐变多焦点镜片的原理和应用(第四讲)瞿佳陈浩第四部分渐变多焦点镜片的特殊应用及临床意义渐变多焦点镜片的设计初衷是为老视患者提供自然、方便和舒适的矫正方式，由于渐变多焦点镜片的加光设计，即阅读用正镜附加的功能，它还可适用于某些双眼视觉功能异常的患者。此类双眼视功能异常的患者需要在近距工作时附加一定度数的正镜，
32、虽然他们可以使用近距单光阅读镜或双光镜，但由于单光镜片的戴上取下不方便、而双光镜片由于外观问题和视觉的限制，因此他们期待优良的加光镜片设计。现由于渐变多焦点镜片发展和应用，不仅从原理上解决镜片加光问题，而且从形象上解决了镜片外观问题，特别是患双眼视觉功能异常的多为中青年，他们对镜片的外观、光学性能及使用舒适度有更高的要求，因此了解渐变多焦点镜片在此方面的特殊应用更具一定的临床意义。另外，近年来还将渐变多焦点镜片应用于儿童近视眼的防治上。本讲座专题将就以上渐变多焦点镜片的特殊应用进行阐述，同时结合我们的临床实践和体会，举例说明具体检测和应用方法，并对渐变多焦点镜片在特殊应用过程中的问题进行分析。
33、1渐变多焦点镜片在双眼视觉功能异常病例中应用常见的双眼视觉功能问题有：调节不足、调节过度、辐辏不足、辐辏过度、单纯外隐斜和单纯内隐斜等，患以上双眼视功能问题的患者通常远距和近距矫正或裸眼视力均比较正常，但却会出现许多非特异性的症状，如看书头疼、嗜睡、眼痛、眼酸等。这些双眼视觉问题可以通过视觉训练、棱镜等方法得到治疗或解决，也可应用渐变多焦点镜片进行矫治。哪些双眼视觉功能异常患者适合配戴渐变多焦点镜片？1.1调节不足和调节疲劳：调节问题的主要症状和表现为视力模糊、眼睛酸胀、头痛等，如调节幅度测量时发现其调节幅度小于最小的期望值,则一般属于调节不足。如一三十岁患者，正常情况下，其调节幅度应该为7.
34、50D以上，这样的调节幅度可以轻松地从事近距阅读，若此时调节幅度测量结果为4.00D，则就有可能表现为调节不足或调节疲劳，此时典型的表现为近距工作后视远距离物体模糊，或远距工作后视近距离物体模糊，对于调节不足和调节疲劳者，正镜附加是较好的治疗方法。例1：38岁，男。从事电脑软件设计工作。近半年来，看书或电脑工作20分种左右就感觉不舒服，眼睛发酸，这些症状呈逐步加重的趋势。检测结果：配戴原眼镜( OU -4.50D)：远距视力近距视力OU 1.01.0遮盖试验(戴镜)2外隐斜7外隐斜调节幅度(戴镜)5.00D验光：OU-4.50D分析和处理：该患者有正常的远距和近距矫正视力，主要表现为长时间近距
35、阅读问题，从调节的角度看，要能舒适进行近距阅读工作（假设阅读距离为25cm），起码需要5.00D以上的调节幅度，该患者正好是该调节幅度的临界值，在长时间阅读的情况下就有可能出现调节疲劳的症状。由于该患者为近视，出现一定量的外隐斜，属于正常现象。该患者被诊断为调节不足，给予+0.75D阅读附加后，以上症状消失。由于该患者接受了渐变多焦点镜片，镜片的最后处方为：OU: -4.50D Add +0.75D。1.2辐辏过度：正常情况下，由注视远距物体向近距物体的过程中，主要表现为双眼调节增加，同时双眼内转，该过程称为“辐辏”。对注视视标的正确辐辏是保持双眼视觉功能正常的前提，由辐辏产生的问题主要分为“
36、辐辏不足”和“辐辏过度”。辐辏过度者有比较多的症状，如短时间阅读后出现眼部不适、头痛，近距工作偶尔出现视力模糊或复视等。辐辏过度的特点是远距注视时基本无隐斜，但近距注视时出现内隐斜，AC/A比率相当高（通常大于6），同时负相对辐辏比较低。辐辏过度的最有效治疗方法是近距阅读时给予阅读附加，因为AC/A比率很高，轻微的阅读附加即可大幅度改变辐辏，缓解辐辏不足导致的症状。可以根据患者隐斜量和AC/A值来计算该患者所需的阅读附加度数，该阅读附加可以将隐斜转移至正位或稍稍外隐斜，本着该原则，可以应用以下公式来计算阅读附加的量：阅读附加= 内隐斜量/梯度性AC/A比率例2：年龄25岁。主诉：近三个月来，阅
37、读10分钟左右就出现眼部不适、头疼，书本上文字变模糊等现象，有时甚至出现双影，极大影响了工作效率。检测结果：远视力近视力OU1.01.0隐斜测量正位7内隐斜AC/A8/D分析和处理：该患者表现为典型的辐辏过度症状，同时临床检测发现：近距内隐斜7，梯度性AC/A为8/D，根据上述公式，该患者的阅读附加为+1.00D，由于近距隐斜和AC/A为协变性，两者之间的比率相对比较稳定，因此，通常给予阅读附加为1.00D-1.25D之间。可给予该患者渐变多焦点镜片，其最后处方为：平光 Add +1.00D。经过三周的配戴适应后，戴镜工作长时间无以上症状出现。1.3假性辐辏不足：典型的辐辏不足患者也表现为由远
38、距注视变为近距阅读或注视时视力变模糊，或者表现为无法持久阅读、眼酸、眼痛等症状。临床表现是：远距无隐斜，近距高度外隐斜，正相对辐辏可能低或正常，调节幅度小，调节滞后值高，辐辏近点（NPC）后退等，其处理方法主要是通过视觉训练（棱镜方法）来提高正融像功能，使其代偿辐辏不足的能力提高，从而改善症状。假性辐辏不足的患者，临床症状非常相似，其检测结果也与辐辏不足非常相似。但是如果此时使用正镜附加，辐辏近点明显改善，这个奇怪的现象：正镜附加增加了调节的精确度，允许随着视标移近患者，调节和调节辐辏增加，假性辐辏不足实际上是调节不足而不是真的辐辏不足，因此处理时，应该以改善调节问题为目的，其处理原则同“调节
39、不足”。除了以上双眼视觉问题外，其他双眼视觉问题，如单纯内隐斜、发散过度等均可使用渐变多焦点镜片达到矫治效果，具体检测原理和处理方法详见上几期本刊“继续教育园地”。长时间近距阅读与近视发生和发展的关系一直是近视研究者所认同的事实，但是其发生和发展的机理仍然在探索中，有关的学说很多，“调节理论”是其中之一。经典的调节理论认为，近距阅读时使用了调节，长时间使用调节，将产生调节痉挛，引起眼轴增长，就使得近视发生，随着进一步长时间阅读工作，使得近视加深。虽然有一些近期的研究对此理论提出异议，但在近视发生机理仍难确定的前提下，调节理论仍作为解释近视发生和发展的理论之一。如果该理论成立的话，那么，近距阅读
40、工作时配戴阅读附加镜片似乎可以有效地预防近视的发生或发展。2儿童使用渐变多焦点的意义及其争议如上所述，基于调节和近视发生发展关系的理论，研究者尝试使用近距阅读附加方法预防儿童近视发生。早在60年代，就有研究提示，近距阅读附加可有效预防近视发生或减缓近视进展，但是，以后的一些临床测试资料又在一定程度否定了这些事实。纵观以上资料，从苛刻的研究角度来看，过去的研究资料或多或少存在一些设计上的缺陷，如合理的对照组设计、充分的纵向性观测时间、规范和统一的检测手段或检测器械的标准化问题等，因此，可以这样认为，目前尚无确凿的资料证明阅读附加能预防近视发生或减缓近视进展，但作为能放松近距阅读调节的阅读附加，基
41、于近视发生、发展的“调节理论”，有进一步研究的价值。随着渐变多焦点镜片的设计逐步完美，国际上近视研究者对其在近视儿童的应用上表现出极大的兴趣。如在美国，几所著名的视光学院、研究机构联手合作，获得巨额研究基金，对400名近视儿童进行为期三年的纵向性研究，其目的就是通过严格的设计和分析、对照研究，对分别配戴渐变多焦点镜片和单光镜片的近视儿童进行对比分析，证明近距阅读附加对缓解近视进展的作用，并通过眼球参数测量分析比较，进一步阐明近视发生和发展的机制。该研究已进行一年余。我国的近视研究者在九十年代中期也开始了渐变多焦点镜片对近视儿童作用的应用研究，如温州医学院、上海眼耳鼻喉科医院、北京同仁医院等相继
42、开展了该项研究工作，并与美国同类研究机构合作，将研究设计标准化，以期其结果更具科学价值。目前该研究仍处于研究的初期。由于近视儿童本身近视的特殊性和儿童脸形、眼部参数的特殊性，其验配方法不同于成人，在临床研究过程中，需要设计规范的儿童渐变多焦点镜片验配程序。3近视儿童验配渐变多焦点镜片方法儿童的面部参数与成人不同，儿童脸形较小，鼻梁较扁平，第一眼位视线略偏于水平线上方。为保证儿童配戴渐进多焦点镜片时能够充分利用视近区域，因此在配镜时参数的确定会有所不同。对老视者验配渐变镜时，遵循的是视远区、视近区、中间过渡区不同视野的合理分工，因此配镜十字需要对准瞳孔中心，即两眼镜片配镜十字至鼻梁中央的距离分别
43、等于各眼单眼视远瞳距，配镜高度为自瞳孔中心至镜框下缘内槽的垂直距离（即所谓瞳高，有些验配师也有参照瞳孔中心到其正下方镜框内槽的距离）。但是在给近视儿童、调节性内隐斜儿童验配渐变镜时，配镜的参数就有所不同。首要是需要充分缓解近阅读时的调节量，并尽量保持阅读时的舒适度。因此在确定瞳距时，我们首先确定单眼视近瞳距，确保近阅读时在水平方向上能够充分、有效利用视近区。然后根据镜片设计时视近区的内移量逆向推算配镜十字的水平位移量。这里以Varilux Comfort镜片（下加光+2.00D）为例，视近区中心居于配镜十字鼻侧2.5mm，因此单眼视远瞳距（即配镜时镜片配镜十字至鼻梁中央的距离）设定为单眼视近瞳
44、距+2.5mm。这时还只是在水平方向上保证视近区的充分利用，但是由于儿童脸形远较成人为小，如果垂直高度不作适当调整，势必造成近阅读时视线偏离视近区或阅读姿势不佳，从而影响配戴效果，因此有必要缩短瞳孔中心与视近区的垂直距离。如前述，儿童第一眼位视线略偏于水平线上方，因此对远视力影响并不显著。仍以Varilux Comfort镜片为例，自配镜十字至近用区中心垂直距离为18mm，现将配镜高度增加4mm，相当于配镜后由瞳孔中心到近用区中心的垂直距离变为14mm，从而使儿童近阅读时能够方便、充分应用视近区。图1老视验配示意图图1儿童验配示意图儿童配戴渐变镜时，镜架的选择和调整与老视验配基本相似，详见本章
45、第三讲的有关叙述。不过要注意的是，由于镜片在垂直方向要上移，故为保证有足够的视远区域，镜架高度要适量增大。举例3：为近视儿童验配渐变镜（Varilux Comfort镜片，下加光+2.00D），瞳距仪测量视远瞳距：OD 28.5mm，OS 27.5mm，视近瞳距（近工作距离为35cm）OD 26.5mm OS 25.5mm，配戴经调整的镜架后测量瞳孔中心高度（距离镜框下缘内槽）为23mm。如按照渐变多焦点镜片老视验配原则，则配镜高度为23mm，配镜瞳距为OD 28.5mm，OS 27.5mm；现改用儿童验配原则，则配镜高度为27mm，配镜瞳距为OD 29mm，OS 28mm。作者根据上述儿童渐
46、变镜配镜原则，为28位近视儿童和调节性内隐斜儿童Varilux Comfort渐变镜验配，近用附加度数均为+2.00D，远用屈光矫正遵循最正屈光度数最佳矫正视力（MPMVA），其中22眼最佳矫正远视力为1.0，15眼为1.0+，13眼为1.2，6眼为1.5，戴镜后检查远视力，6眼为1.0+1.2，18眼为1.0，24眼为1.0-，6眼0.8，2眼0.7。戴镜活动、行走均无问题，且所有远视力低于1.0者可通过视远时改变头位予以解决，对配戴无影响。戴镜作近阅读时，要求保持挺胸，略抬下巴，阅读物置于中央，为此则清晰度、舒适度反映较好。总结：渐变多焦点镜片的成功设计和不断改进，不仅为老视者带来福音，同时也为双眼视觉功能异常者提供了有效的矫治方法，但能否作为近视儿童的预防方法，仍待进一步研究证实。渐变多焦点镜片的科学验配对从事该方面工作的专业人员提出了更高的专