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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流湖南省第二人民医院耳鼻咽喉科病历书写模板.精品文档.耳鼻咽喉头颈外科病历书写模板湖南省第二人民医院耳鼻咽喉头颈外科 江志超入 院 记 录姓 名XXX工 作 单 位XXXXXXXXXX性 别X职 别XXXXXXXXXX年 龄XX岁入 院 日 期200X年XX月XX日XX时XX分婚 否X婚病史采取日期200X年XX月XX日XX时XX分籍 贯XX省XXXXXX病史记录日期200X年XX月XX日XX时XX分民 族X族病史陈述者患者本人(可靠)主诉：间断性左鼻出血X年，加重伴左鼻塞X周现病史：患者缘于X年前无明显诱因出现左鼻出血，量少，无咳嗽、咳痰、无
2、发热、盗汗，以为“感冒”经当地卫生院冶疗后无好转（治疗不详）。以后反复发作，呈间断性，X月前患者再次鼻出血并出鼻塞，鼻塞为不完全性，遂到重庆九院求治，九院诊断为“左鼻腔新生物”，并给予取活检病检示：“（左侧鼻腔）恶性黑色素瘤”，建议手术，今来我院求治，门诊以“（左鼻腔）恶性黑色素瘤”收入院。患病以来，患者精神好，食欲佳，大小便无异常。既往史：平素体健，否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史，无重大手术及外伤史，否认有食物、药物过敏史，否认有输血及代血制品史，未按计划预防接种。个人史：出生原籍，未到外地久居，否认有“疫水、疫区”接触史。生活规律有烟酒嗜好。无高血压及糖尿病史。49岁绝经
3、，夫妻关系和睦，有一子四女，体健。家族史：否认有明确家族性传染病及遗传病史。 体 格 检 查体温 36。50C 脉搏 75次/ min 呼吸 18次/ min 血压 19/12KPa 发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，无皮疹，溃疡，无皮下出血，毛发分布正常，无稀疏、脱落，温度与湿度正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷眼睑 无水肿，无下垂、无倒睫，结膜无充血、水肿无黄染，瞳孔等圆大，约0。3厘米，对光反射正常。耳、鼻、咽、喉见专科检查。口唇红润，舌苔正常，无偏斜，颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无充
4、盈，无 怒张，气管正中，肝颈静脉回流征（），甲状腺无肿大，胸廓正常，无桶状胸、漏斗胸，双侧呼吸运动正常，肋间隙无增宽、变窄，触诊双侧语颤一致，无胸膜磨擦感，无皮下捻发感，叩诊双侧为正常清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，无胸膜磨擦音。心前区无膨隆，未触及细震颤，叩诊心浊音界无扩大，心率75次/分，律齐，心音正常，A2=P2各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，无心包磨擦音。周围血管征无大血管枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征，无脉搏短绌、奇脉、交替脉。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触诊柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征（），双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。肛门外生殖
5、器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如。肱二头肌反射及膝腱反射正常引出，巴彬斯基征阴性，霍夫曼征阴性。克尼格氏症、布鲁辛斯基氏征阴性。专科检查：耳：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，外耳道无异常分泌物，鼓膜正常，双侧乳突区无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿、疖，鼻中隔无偏曲，左侧鼻腔粘膜慢性充血，左腔见一暗红色新生物堵塞，未见左下鼻甲及其余鼻甲，各副鼻窦体表投影区无压痛。间接鼻 咽镜检查：鼻咽部未见新生物。咽：咽部无充血，双侧扁桃体不大，表面光滑，悬雍垂居中，咽反射灵敏。喉：间接镜下见：会厌无充血、肿大，抬举良好，梨状窝无积液，双侧侧声无充血，表面光滑。
6、双侧声带活动度良好，声门闭合好。实验室及特殊检查X院病检示：“左侧鼻腔）恶性黑色素瘤”。最后诊断： 初步诊断：恶性黑色素瘤（左鼻腔） 恶性黑色素瘤（左鼻腔） X X XXXXXXXX病 程 记 录XXXX/XX/XX 患者XXX，X，XX岁，因“间断性左鼻出血X年，加重伴左鼻塞X周”，XXXX/XX/XX XX：XX入我科。病历特点：1、 老年女性患者，2、 病程1年 3、 主要症状为间断性左鼻出血X年，加重伴左鼻塞X周4、 查体：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿、疖，鼻中隔无偏曲，左侧鼻腔粘膜慢性充血，左腔见一暗红色新生物堵塞，未见左下鼻甲及其余鼻甲，各副鼻窦体表投影区无压痛。间接鼻咽镜检查：鼻
7、咽部未见新生物。检验及其它检查结果：X院病检示：“（左侧鼻腔）恶性黑色素瘤”。 诊断分析：1、老年女性患者，2、病程X年 3 主要症状为间断性左鼻出血X年，加重伴左鼻塞X周 4外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿、疖，鼻中隔无偏曲，左侧鼻腔粘膜慢性充血，左腔见一暗红色新生物堵塞，未见左下鼻甲及其余鼻甲，各副鼻窦体表投影区无压痛。间接鼻咽镜检查：鼻咽部未见新生物。5 辅助检查：X院病检示：“（左侧鼻腔）恶性黑色素瘤”。初步检查：恶性黑色素瘤（左鼻腔）诊疗计划：1、完善血、尿、便三大常规、肝功、肾功、乙肝三对检查 2、心电图检查、胸片、副鼻窦CT 3、择期手术 4、待上级医生查房后指导治疗XXXX/XX/
8、XX XXX查房记录 今日查房，听取病史汇报，查看病人，并检阅病历，分析该患者有以下几个特点：1、X年X性患者，2、病程X年 3 主要症状为间断性左鼻出血X年，加重伴左鼻塞X周 4、外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿、疖，鼻中隔无偏曲，左侧鼻腔粘膜慢性充血，左腔见一暗红色新生物堵塞，未见左下鼻甲及其余鼻甲，各副鼻窦体表投影区无压痛。间接鼻咽镜检查：鼻咽部未见新生物。5 辅助检查：X院病检示：“（左侧鼻腔）恶性黑色素瘤”。据以上几个特点，诊断恶性黑色素瘤（左鼻腔）。XX医师指示，积极术前准备，择期手术。XXXX/XX/XX 术前小结姓名XXX 性别X 年龄XX 职别XXXX术前诊断：（左侧鼻腔）恶性黑
9、色素瘤 诊断依据：1、 X年X性患者2、 病程X年3、 主要症状为间断性左鼻出血X年，加重伴左鼻塞X周4、 外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿、疖，鼻中隔无偏曲，左侧鼻腔粘膜慢性充血，左腔见一暗红色新生物堵塞，未见左下鼻甲及其余鼻甲，各副鼻窦体表投影区无压痛。间接鼻咽镜检查：鼻咽部未见新生物。5、 辅助检查：X院病检示：“（左侧鼻腔）恶性黑色素瘤”，我院病理会诊报告示：（左侧鼻腔）恶性黑色素瘤 手术适应症及禁忌症：诊断明确，术前检查无明显异常，有适应症无禁忌症，手术风险已向患者交代，并同意签字。术前准备：术前查三大常规，肝功，肾功，心电图，胸片，青霉素皮试（），普卡因皮（）交叉备血400ml备皮，术
10、晨禁食。手术计划1、 拟行手术日期2、 手术者3、 拟行术式：经面中部欣翻行左侧鼻腔恶性黑色素瘤摘除手术+颈廓清术4、 拟用麻醉5、 其它：术中注意事项：清理生物干净，注意止血，术后注意事项及处理：抗炎症及止血处理。手 术 记 录姓名： 科别： 年龄： 科别： 床号： 手术日期： 手术全程时间手术前诊断：（左侧鼻腔）恶性黑色素瘤手术后诊断：（左侧鼻腔）恶性黑色素瘤手术名称：经面中部掀翻行左侧鼻腔恶性黑色素瘤摘除术+颈廓清术施手术者： 助手：麻醉方式：施行麻醉者： 洗手护士：手术经过：手术程序：患者平卧术台，全麻满意后，常规消毒铺巾，1、颈廓清术：自颏部正中下方起，止于左侧胸锁乳突肌前缘，平行于
11、下颌下缘2cm作长约6 cm的弧形切口，切开皮肤，皮下组织，颈阔肌，在颈阔肌深面钝性向上分离，直至下颌骨下缘。显露左侧二腹肌后腹、在嚼肌前缘、下颌骨下缘处分离出颌外动脉和面前静脉，分别结扎，切断之。然后分离左颌下腺上极，摘除一蚕豆大小淋巴结，继续分离颌下腺下极及前方，显露二腹肌前后腹及下颌舌骨肌，将下颌舌骨肌拉向前，显露颌下腺导管及舌神经通向颌下腺的分泌支，近口底钳夹，切断并双重结扎颌下腺导管，游离颌下腺深部，在颌下腺后上方，二腹肌后腹浅面找出颌外动脉近心端，钳夹，切断并双重结扎之，颌下腺即完整切除间断缝合皮肤。2、经面中部掀翻行左侧鼻腔恶性黑色素瘤摘除术：自左唇龈沟处作一横形切口，切开皮下粘
12、膜，延长唇龈沟 两侧切口，暴露梨状孔，沿梨状孔剥离左侧鼻腔底部粘骨膜，切透鼻四周粘膜，剥离并脱套整个左侧鼻腔粘膜，并连同新生物一同取出，依次凿除鼻腔外侧壁，钳清鼻爱四周残余新生物，开放蝶窦，查无活动性出血、无新生物残留。用一块油纱布包裹6根碘仿纱条填塞术腔，间断缝合唇龈沟切口，左面部四头带加压，术毕。 麻醉满意，手术顺利，术中出血约100ml,术后病人安返病房。 送检标本：左鼻新生物XXXX/XX/XX 术后小结今日XX：XX分在全麻下经面中部掀翻行左侧鼻腔恶性黑色素瘤摘除术+颈廓清术，患者平卧术台，全麻满意后，常规消毒铺巾，1、颈廓清术：自颏部正中下方起，止于左侧胸锁乳突肌前缘，平行于下颌下
13、缘2cm作长约6 cm的弧形切口，切开皮肤，皮下组织，颈阔肌，在颈阔肌深面钝性向上分离，直至下颌骨下缘。显露左侧二腹肌后腹、在嚼肌前缘、下颌骨下缘处分离出颌外动脉和面前静脉，分别结扎，切断之。然后分离左颌下腺上极，摘除一蚕豆大小淋巴结，继续分离颌下腺下极及前方，显露二腹肌前后腹及下颌舌骨肌，将下颌舌骨肌拉向前，显露颌下腺导管及舌神经通向颌下腺的分泌支，近口底钳夹，切断并双重结扎颌下腺导管，游离颌下腺深部，在颌下腺后上方，二腹肌后腹浅面找出颌外动脉近心端，钳夹，切断并双重结扎之，颌下腺即完整切除间断缝合皮肤。2、经面中部掀翻行左侧鼻腔恶性黑色素瘤摘除术：自左唇龈沟处作一横形切口，切开皮下粘膜，延
14、长唇龈沟两侧切口，暴露梨状孔，沿梨状孔剥离左侧鼻腔底部粘骨膜，切透鼻四周粘膜，剥离并脱套，整个左侧鼻腔粘膜，并连同新生物一同取出，依次凿除鼻腔外侧壁，钳清鼻爱四周残余新生物，开放蝶窦，查无活动性出血、无新生物残留。用一块油纱布包裹6根碘仿纱条填塞术腔，间断缝合唇龈沟切口，左面部四头带加压，麻醉满意，手术顺利，术中出血约100ml,术后病人安返病房术后病程记录XXXX/XX/XX XXX 查房记录今日查房，患者生命体征正常，精神好，食欲佳，大小便无异常，四头带加压固定好，伤口无活动性出血，述鼻腔疼痛，无其它，XX医师指示：继续抗感染，止血，对症等治疗，今日停保留导尿，解除四头带，换药并拔除引流条
15、，复查血糖，遵瞩。XXXX/XX/XX 查房记录今日查房，患者生命体征正常，精神好，食欲佳，大小便无异常，伤口无活动性出血，红肿、开裂及分泌物，继续巩固治疗。XXXX/XX/XX患者近日一般情况可，病情稳定，鼻腔填塞好。伤口无活动性出血，红肿、开裂及分泌物，今日撤除左侧鼻腔碘仿纱条6根及油纱布1张，无活动性出血，见伤口愈合好，请示上级医师同意明日出院。XXXX/XX/XX 出院记录患者 X性，XX岁，职别XXXXXX 入院日期 第X次入院出院日期 住院X天入院诊断：（左侧鼻腔）恶性黑色素瘤出院诊断：（左侧鼻腔）恶性黑色素瘤病理诊断诊治经过：因间断性左鼻出血X年，加重伴左鼻塞X周而入院，术前检查
16、无明显异常，于XXXX/XX/XX经面中部掀翻行左侧鼻腔恶性黑色素瘤摘除术+颈廓清术，术后给予抗感染、止血及对症等治疗，现鼻腔恢复好，已治愈，病理汇报：（左侧鼻腔）恶性黑色素瘤。出院情况：一般情况好，鼻腔通气恢复好，无鼻出血。出院时医嘱：1、定期门诊复查，2、出院带药。入 院 记 录姓 名XXX工 作 单 位XXXXXXXXXX性 别X职 别XXXXXXXXXX年 龄XX岁入 院 日 期200X年XX月XX日XX时XX分婚 否X婚病史采取日期200X年XX月XX日XX时XX分籍 贯XX省XXXXXX病史记录日期200X年XX月XX日XX时XX分民 族X族病史陈述者患者本人(可靠)主诉：反复咽痛
17、发热X年。现病史：患者于X年前因受凉感冒后出现咽痛发热，予抗炎治疗后好转，但以后每受凉感冒后，症状反复发作，每年约5-8次，每次发热体温均在38度以上，近期出现睡眠打鼾，无呼吸困难，无心悸、胸闷。现来我院就诊。门诊以“慢性扁桃体炎”收入我科。患者自患病以来，一般情况较好，精神可，饮食睡眠佳，二便无明显异常，体重无下降。既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤史，无“青霉素”、“磺胺”等药物及特殊食物过敏史，预防接种史不详，诸系统回顾无特殊。个人史：出生于原籍，无放射性物质及毒物接触史，无疫区居留史，无烟酒嗜好。月经史：13 3-5/26-30 XXXX年X月X日，已婚，育一子
18、，爱人及子体健。家族史：家族中无特殊遗传、传染病发现。体 格 检 查体温 脉搏 次/分呼吸 次/分血压 mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，对答切题，步入病房，全身皮肤粘膜无黄染，无淤点淤斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅外观大小无畸形、无压痛，双眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳等大，约0.3厘米，光反射灵敏。耳、鼻、咽、喉情况见专科检查。牙列整齐，伸舌居中，口腔粘膜无溃烂，颈软，气管居中，颈静脉充盈可，甲状腺未扪及。胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无膨隆，心浊音界无扩大，心率84次/分，律齐，未闻及病
19、理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及,Murphy征（），双肾区无叩痛，移动性浊音（），肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专 科 情 况耳：外耳无畸形，外耳道无异常分泌物，鼓膜完整，标志物清，粗测听力良好，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻腔粘膜稍微充血，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。咽：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度肿大，表面不光滑，隐窝见干酪样分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。喉：间接喉镜下见：会厌不充血，抬举好，梨状窝无积液，双声带不充血
20、，活动度良好，声门闭合佳。实验室及特殊检查暂缺。最后诊断：慢性扁桃体炎医师：XXXX/X/XX初步诊断：慢性扁桃体炎医师：病 程 记 录XXXXXX XX：XX患者，X性，XX岁，因“反复咽痛发热X年”于XXXXXX XX：XX入院。病历特点：1、患者为X年X性。2、病程较长。3、以反复咽痛发热为主要表现。4、查体：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度肿大，表面不光滑，隐窝见干酪样分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。 检验及其它检查结果：暂缺。诊断分析：1、患者为X年X性。2、病程较长。3、以反复咽痛发热为主要表现。4、查体：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度肿大，表面不光滑，隐窝见
21、干酪样分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。初步诊断：慢性扁桃体炎诊疗计划：1、完善入院常规检验、胸透、心电图等检查。2、患者情况许可，近期手术。XXXXXX XX：XX X主任查房记录患者未述说特殊不适，今日术前常规检查报告回：无明显异常。X主任查看患者后指出：患者为X年X性；病程较长；以反复咽痛发热为主要表现；查体：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度肿大，表面不光滑，隐窝见干酪样分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。结合以上，诊断：慢性扁桃体炎确切，现已完善相关辅查，作好术前准备，拟于明日于行双侧扁桃体切除术。遵嘱。XXXXXX XX：XX 术前小结患者，女性，XX岁，X市嘉定路24号，居民。
22、术前诊断：慢性扁桃体炎诊断依据：1、患者为X年X性。2、病程较长。3、以反复咽痛发热为主要表现。4、查体：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度肿大，表面不光滑，隐窝见干酪样分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。手术适应症：诊断明确，有手术指征，无绝对手术禁忌。患者及家属要求手术治疗。术前准备：术前常规辅助检查无特殊。向患者及家属讲明手术可能发生的危险，表示理解并签手术同意书。手术计划：1、 手术时间：XXXXXX 2、手术人员：X等 3、手术方式：双侧扁桃体切除术 4、麻醉方式： 5、其他：术中仔细操作，彻底止血。手 术 记 录姓名： 科别： 年龄： 科别： 床号： 手术日期： 手术全程时间手
23、术前诊断： 手术后诊断：手术名称：施手术者： 助手： 麻醉方式：施行麻醉者： 洗手护士：手术经过：手术程序：手术所见：扁桃体II度肿大，表面不光滑，隐窝见干酪样分泌物。手术步骤：1、 患者于科内，以1%丁卡因喷咽喉，反复3次后，完成黏膜表面麻醉，肌注术前针后送入手术室，取半卧位，常规消毒铺巾。2、1%利多卡因行双侧扁桃体周围浸润，用量约15ml，扁桃体刀沿左侧腭舌弓与扁桃体交界处切开黏膜，自扁桃体上极向下分离至扁桃体根部后，以圈套器完整摘除扁桃体，纱球压迫止血，检查无残留及活动性出血后，同上，行右侧扁桃体切除，以双氧水涂抹创面及生理盐水漱口后。术毕。手术全程顺利，麻醉满意，术中患者无特殊不适，
24、出血越20ml，术后安返病房，予以抗炎、止血及对症等治疗，取出物送病检。XXXXXX XX：XX 术后小结患者今日上午XX：XX在局麻下行双侧扁桃体切除术，手术全程顺利，麻醉满意，术中患者无特殊不适，出血越20ml，术后安返病房，予以抗炎、止血及对症等治疗，取出物送病检。术 后 病 程 记 录XXXXXX XX：XX x主任查房记录术后第一天，患者无明显不适，精神好，食欲欠佳，二便正常，查及：生命体征正常，咽部充血，双侧扁桃体创面有少许假膜形成，无渗血，XX主任查房后指示，患者术后病情稳定，继续给予抗炎、止血及对症治疗，现病员要求出院，请示XXX主任后同意明日出院。遵嘱执行。XXXXXX XX
25、：XX 出院小结患者，X性，X岁，X嘉定路24号，居民。入院日期：出院日期：第一次入院共住院X天入院诊断：慢性扁桃体炎出院诊断：慢性扁桃体炎病理诊断： 病检号：XXXX诊治经过：患者因“反复咽痛发热X年”入院，入院查体生命体征正常，心肺腹部阴性，专科情况：扁桃体II度肿大，表面不光滑，隐窝见干酪样分泌物。入院后术前常规辅助检查无特殊，于XXXX年X月X日在局麻下行双侧扁桃体切除术，手术全程顺利，麻醉满意，术后予以抗炎、止血及对症等治疗，取出物送病检提示 。术后恢复良好，请示XXX主任后同意今日出院。出院医嘱：1、继续口服抗炎药治疗。2、门诊随访。 入 院 记 录姓 名XXX工 作 单 位XXX
26、XXXXXXX性 别X职 别XXXXXXXXXX年 龄XX岁入 院 日 期200X年XX月XX日XX时XX分婚 否X婚病史采取日期200X年XX月XX日XX时XX分籍 贯XX省XXXXXX病史记录日期200X年XX月XX日XX时XX分民 族X族病史陈述者患者本人(可靠)主 诉：睡眠打鼾XX年加重伴阵发性睡眠呼吸暂停X年。现病史：XX年前，患者无明诱因出现夜间睡眠打鼾，张口呼吸，醒后舌头麻木、僵硬，鼾声响亮影响同室人休息。X年前据同室人反映，患者鼾声加重，夜间多次发生呼吸暂停，暂停时间约10秒以上，两次间隔数分钟至数十分钟不等，呼吸暂停后常有翻身侧睡，数秒后鼾声再起。患者白天精神差，注意力不集中
27、，严重影响日常生活，遂于今日来我院求治，门诊以阻塞性睡眠呼吸暂停综合症收入耳鼻咽喉科。患病以来，患者精神欠佳，食欲佳，大小便无异常。既往史：平素体健，否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史，否认有食物、药物过过敏史，否认有输血及代血制品史，按计划预防接种。各系统回顾无异常发现。个人史：出生于原籍，未到外地久居，否认有“疫水、疫区”接触史。生活规律，无不良嗜好。家族史：父母健在，否认有明确家庭传染病及遗传病史。体 格 检 查体温XX. X 脉搏XX次/分 呼吸 XX次/分 XXX/XXmmHg发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，全身浅表淋巴结无肿大，头颅
28、大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷，眼睑无肿胀、无下垂、无倒睫，结膜无充血、水肿及出血，巩膜无黄染，瞳孔等圆大，约0.3厘米，对光反射正常。耳、鼻、咽、喉情况见专科检查。口唇红润，舌苔正常，无偏斜，颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，无怒张，气管正中，肝颈静脉回流征（一），甲状腺无肿大，胸廓正常，无桶状胸、漏斗胸，乳房正常对称，双侧呼吸运动正常，肋间隙无增宽、变窄，触诊双侧语颤一致，无胸膜磨擦感，无皮下捻发感，叩诊双侧为正常清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，无胸膜磨擦音。心前区无膨隆，未触及细震颤，叩诊心浊音界无扩大，心率75次/分，律齐，心音正常，A2P2各瓣膜听诊区未闻及病理性
29、杂音，无心包磨擦音。周围血管征：无大血管枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征，无脉搏短绌、奇脉、交替脉。腹部平坦，末见肠型及蠕动波，触诊柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及,胆囊未触及，Murphy征（），双肾区无叩痛，移动性浊音（），肠鸣音正常。肛门外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专 科 情 况耳：外耳无畸形，外耳道无异常分泌物，鼓膜完整，标志物清，粗测听力良好，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻腔粘膜稍微充血，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。咽：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度大，无异常分泌物
30、，悬雍垂肥大，软腭低垂，双侧腭咽弓宽阔，咽侧索肥厚，咽峡上下径及左右径变窄，咽峡前后径缩小，咽反射灵敏。喉：间接喉镜下见：会厌不充血，抬举可，梨状窝无积液，双声带不充血，双声带活动度良好，声门闭合佳。实验室及特殊检查XXXX-X-X 睡眠呼吸监测提示：重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。初步诊断：阻塞性睡眠呼吸暂停综合症签名：XXX 最后诊断：阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 签名：XXX XX年XX月XX日签名：XXX病 程 记 录XXXXXX XX：XX患者，X性，XX岁，因“睡眠打鼾XX年加重伴阵发性睡眠呼吸暂停X年”于XXXXXX XX：XX入院。病历特点：1、患者为X年X性。2、病程较长。3、以睡
31、眠打鼾及睡眠呼吸暂停为主要表现。4、查体：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度大，无异常分泌物，悬雍垂肥大，软腭低垂，双侧腭咽弓宽阔，咽侧索肥厚，咽峡上下径及左右径变窄，咽峡前后径缩小，咽反射灵敏。 检验及其它检查结果：睡眠呼吸监测提示：重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。诊断分析：1、患者为X年X性。2、病程较长。3、以睡眠打鼾及睡眠呼吸暂停为主要表现。4、查体：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度大，无异常分泌物，悬雍垂肥大，软腭低垂，双侧腭咽弓宽阔，咽侧索肥厚，咽峡上下径及左右径变窄，咽峡前后径缩小，咽反射灵敏。5、辅助检查：睡眠呼吸监测提示：重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。初步诊断
32、：阻塞性睡眠呼吸暂停综合症诊疗计划：1、完善入院常规检验、胸透、心电图等检查。 2、患者情况许可，近期手术。 XXXXXXXXX XX：XX XXX主任查房记录患者病情同前，XXX主任查看患者后指出：患者为X年X性，病程较长，以睡眠打鼾及呼吸暂停为主要表现，查体：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度大，无异常分泌物，悬雍垂肥大，软腭低垂，双侧腭咽弓宽阔，咽侧索肥厚，咽峡上下径及左右径变窄，咽峡前后径缩小，咽反射灵敏。辅助检查：睡眠呼吸监测提示：重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。结合以上，诊断：阻塞性睡眠呼吸暂停综合症确切，现予以完善相关辅查，作好术前准备，拟于明日于全麻下行腭咽成形术。 XX
33、XXXXXXX XX：XX 术前小结患者，X性，XX岁，乐山市嘉定路24号，居民。术前诊断： 阻塞性睡眠呼吸暂停综合症诊断依据：1、患者为X年X性。2、病程较长。3、以睡眠打鼾及睡眠呼吸暂停为主要表现。4、查体：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度大，无异常分泌物，悬雍垂肥大，软腭低垂，双侧腭咽弓宽阔，咽侧索肥厚，咽峡上下径及左右径变窄，咽峡前后径缩小，咽反射灵敏。5、辅助检查：睡眠呼吸监测提示：重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。手术适应症：1、诊断明确，有手术指征，无绝对手术禁忌。2、患者及家属要求手术治疗。术前准备：1、术前常规辅助检查无特殊。2、向患者及家属讲明手术可能发生的危险，表示
34、理解并签手术同意书。手术计划：1、手术时间：XXXXXX2、手术人员：XXX等3、手术方式：腭咽成形术4、麻醉方式：全麻5、其他：术中仔细操作，充分扩大咽腔，彻底止血。XXX手术 记 录姓名： 科别： 年龄： 科别： 床号： 手术日期： 手术全程时间手术前诊断： 手术后诊断：阻塞性睡眠呼吸暂停综合症手术名称：腭咽成形术施手术者： 助手：麻醉方式：施行麻醉者： 洗手护士：手术经过：手术所见：术中见扁桃体II度大，无异常分泌物，悬雍垂肥大，软腭低垂，双侧腭咽弓宽阔，咽侧索肥厚，咽峡上下径及左右径变窄，咽峡前后径缩小。手术步骤：全麻成功后，置患者于仰卧位，垫肩，上开口器，切开右侧腭舌弓及腭咽弓粘膜，
35、扁桃体抓钳抓住扁桃体中部，钝性分离扁桃体上极，纱球分离扁桃体至下极，扁桃体圈套器摘除扁桃体，压迫止血，检查无残留及活动性渗血。同法行左侧手术。切除部分软腭组织及部分悬雍垂，对位缝合软腭前后侧粘膜及双侧咽前后柱。仔细检查咽部无出血，吸出咽部分泌物，取出开口器，术毕。手术全程顺利，麻醉满意，术中监护生命体征平稳，出血约30ml，全麻清醒安返病房，予以抗炎、对症等治疗，取出物送病检。 XXXXXXXXX XX：XX 术后小结患者今日上午XX：XX在全麻下行腭咽成形术，手术全程顺利，麻醉满意，术中监护生命体征平稳，出血约30ml，全麻清醒后安返病房，予以心电监护、吸氧、抗炎、止血、对症等治疗，取出物送
36、病检。 XXX术 后 病 程 记 录XXXXXX XX：XX XXX主任查房记录术后第一天，生命体征平稳，患者诉咽部疼痛，进食少余无特殊，不适。查体：咽部充血，创面已有部分假膜形成，切口无肿胀及渗血，缝线在位，XXX主任查房指示：患者术后病情平稳，可停吸氧、心电监护，予呋喃西林液漱口，继续抗感染、止血及对症治疗。遵嘱执行。 XXXXXXXXXXXX术后第二天，患者仍诉咽痛不适，进食较昨日好转，查：创面已大部分假膜覆盖，无出血及红肿，切口无裂开，继续抗感染、止血及对症治疗，病检回示： XXXXXXXXXXX术后第四天，一般情况好，生命体征平稳，咽痛明显减轻，进食增加，夜眠好。陪伴诉夜间鼾声减轻，
37、无呼吸暂停，查：创面假膜存在，切口无红肿，愈合良好，继续抗感染治疗。XXXXXXXXXXX术后第七天，患者一般情况好，未诉特殊不适，自觉夜间睡眠质量较前明显改善，白天精神好，陪伴亦诉其鼾声甚小，患者要求出院，XXX主任查房指示：患者术后病情恢复良好，可于明日出院，出院一周后复查拆下线，同时要求患者多锻炼，合理饮食，以巩固疗效。XXXXXXX/XX/XX 出院小结患者 X性 XX岁，XXXXX入院日期 第X次入院出院日期 住院X天入院诊断：阻塞性睡眠呼吸暂停综合症出院诊断：阻塞性睡眠呼吸暂停综合症病理诊断：病检号：XXXX诊治经过：患者因“睡眠打鼾XX年加重伴阵发性睡眠呼吸暂停X年”入院，入院查
38、体生命体征正常，心肺腹部阴性，专科情况：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度大，无异常分泌物，悬雍垂肥大，软腭低垂，双侧腭咽弓宽阔，咽侧索肥厚，咽峡上下径及左右径变窄，咽峡前后径缩小，咽反射灵敏。入院后术前常规辅助检查无特殊，于XXXX年X月X日在全麻下行腭咽成形术，手术全程顺利，麻醉满意，术后予以抗炎、对症等治疗，取出物送病检提示 。术后恢复良好，请示XXX主任后同意今日出院。出院时情况：一般情况好，睡眠质量提高，夜间鼾声小，无呼吸暂停，局部伤口愈合对位良好，缝线在位。出院医嘱：1、加强锻炼、合理饮食。2、继续口服抗炎。3、一周后来院复查拆线。 XXXX入 院 记 录姓 名XXX工 作
39、 单 位XXXXXXXXXX性 别X职 别XXXXXXXXXX年 龄XX岁入 院 日 期200X年XX月XX日XX时XX分婚 否X婚病史采取日期200X年XX月XX日XX时XX分籍 贯XX省XXXXXX病史记录日期200X年XX月XX日XX时XX分民 族X族病史陈述者患者本人(可靠)主诉：鼻阻，脓涕伴头痛XX年余。现病史：XX年余前患者无明显原因出现双侧鼻腔阻塞，呈间断性，交替性，每于受凉，感冒后加重，无咳，咯痰，无发热，盗汗，并渐出现双侧鼻腔较多脓涕，为黄绿色，常不易擤出，伴前额胀痛，院外给予对症治疗，效果不佳，为求进一步治疗，遂来我院，门诊以慢性鼻窦炎收入我科。患病以来，患者精神体力好，食
40、欲睡眠佳，大小便无异常，身体无明显消瘦。既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤史，无“青霉素”、“磺胺”等药物及特殊食物过敏史，预防接种史不详，诸系统回顾无特殊。个人史：出生于原籍，无放射性物质及毒物接触史，无疫区居留史，无烟酒嗜好。月经史：XX X-X/XX-XX XXXX年X月X日，已婚，育X子，爱人及子体健。家族史：家族中无特殊遗传、传染病发现。体 格 检 查体温 脉搏 次/分呼吸 次/分血压mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，对答切题，步入病房，全身皮肤粘膜无黄染，无淤点淤斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅外观大小无畸形、无压痛，双眼睑无肿胀，结膜无充血
41、，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳等大，约0.3厘米，光反射灵敏。耳、鼻、咽、喉情况见专科检查。牙列整齐，伸舌居中，口腔粘膜无溃烂。颈软，气管居中，颈静脉充盈可，甲状腺未扪及。胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无膨隆，心浊音界无扩大，心率XX次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及,Murphy征（），双肾区无叩痛，移动性浊音（），肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专 科 情 况耳：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，
42、外耳道皮肤无红肿，无异常分泌物，鼓膜完整，标志物清，未见充血，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无疖肿、无皲裂，鼻腔粘膜稍充血，双侧下鼻甲稍充血，略肿大，麻黄素收敛可，双侧中鼻甲苍白水肿息肉样变，中、总鼻道少许脓性分泌物。鼻中隔轻度不规则偏曲，各鼻窦体表投影区无压痛。咽：咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，表面光滑，无异常分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。喉：间接喉镜下见：会厌不充血，抬举可，梨状窝无积液，双声带无充血，表面光滑。双声带活动度良好，声门闭合好。实验室及特殊检查 暂缺 最后诊断：慢性鼻窦炎（型1期）医师：XXXX/X/XX初步诊断：慢性鼻窦炎（型1期）医师：XXXXXX病 程 记 录XXXXXXX XX：XX患者，X性，XX岁，因“鼻阻、脓涕伴头痛X年”于XXXXXXX XX：XX入院。病历特点：1、患者为男性。2、病程较长。3、以鼻阻、脓涕伴头痛为主要表现。4、查体：外