《玉树地震灾区方舱医院1例新生儿重度窒息成功救治护理体会.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《玉树地震灾区方舱医院1例新生儿重度窒息成功救治护理体会.doc（23页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流玉树地震灾区方舱医院1例新生儿重度窒息成功救治护理体会.精品文档.玉树地震灾区方舱医院1例新生儿重度窒息成功救治护理体会导读 小儿胸廓小，胸骨软，肋间肌发育差，膈肌易上抬，纵隔不如成人固定，这些都会影响肺功能。郭 利 何红莲 郑红莉（北京军区255医院 河北唐山 063000）【中图分类号】R473.72 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085 (2010)29-0266-02【摘要】 总结1例地震灾区野战条件下新生儿重度窒息成功抢救的护理经验，以提高患儿抢救成功率及预后生命质量。【关键词】 地震灾区 野战 新生儿 窒息 护理 随着
2、NICU在国内陆续建立和发展，危重新生儿抢救存活率得到显著提高，存活者预后也有明显改善。现将我院成功救治1例重度新生儿窒息的护理体会总结如下： 1 临床资料 1.1病例介绍 患儿病史来源于患儿母亲及产科医生，藏族。2010年6月21日11：20，患儿因产程延长、生后窒息、生后无自主呼吸、无哭声、伴全身青紫1小时、阿氏评分3分，羊水污染而住院予以急救。 既往史：母孕40周，足月分娩，产程延长。 家族史：父母体健、无家族遗传病史及传染病史。 体格检查：T不升，P146，R36，头颅大小正常；胸部对称，双肺可闻及湿性啰音；腹软、平坦，脐带正常结扎，无渗血；脊柱正常生理弯曲，四肢肌张力低，反应差。 神
3、经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 化验检查：NA122.5mmol/L，K3.8 mmol/L ,CL89.1 mmol/L，WBC 20.1109/L,RBC 4.311012，HGB160g/L，HCT0.487，MCV11.3fL。 拍胸片检查：示肺感染（右）。 初步诊断：新生儿窒息、新生儿吸入性肺炎、新生儿缺氧缺血性脑病？ 1.2 急救方法 患儿当即给予气管插管辅助呼吸，用肾上腺素、纳洛酮等及时抢救治疗，待新生儿生命体征基本平稳，立即转入重症急救舱治疗。于1小时后拔除气管插管。给予新生儿护理常规、病危，一级护理、禁食水，吸氧，吸痰，生理监护，带管吸氧，面罩吸氧，预防出血，脱水利尿
4、，抗感染，支持疗法。 1.3 结果 患儿生后1小时体温开始逐步上升，血氧饱和度在正常范围内波动，心率波动在102-140次/分之间，24小时后给予喂奶、喂水，吸吮有力，无呛咳。4日后康复出院。 2 新生儿相关生理特点 2.1婴幼儿肺的特点是弹性组织发育差，血管丰富，间质发育良好而肺泡数量少，故肺的含血量多而含气量少，并易为黏膜所堵塞。但肺泡之间的kohn孔要到两岁以后才能出现，所以婴儿无侧枝通气。 2.2小儿胸廓小，胸骨软，肋间肌发育差，膈肌易上抬，纵隔不如成人固定，这些都会影响肺功能。 2.3小儿气道相对狭窄，气道内径狭小，气道黏膜上皮娇嫩，黏膜下富有血管和结缔组织，感染后分泌物多，气道软骨
5、发育不全，因此放置气管插管尤其是导管较粗时可引起声门下黏膜水肿、喉头水肿。 2.4小儿黏膜下血管及腺纤毛运动功能差，咳嗽反射不健全，而且小儿呼吸频率快，随呼吸带出水分较多，故痰液黏稠不易咳出。婴儿气管壁较薄，管壁平滑肌不发达，细支气管无软骨，故容易受压而致通气障碍。 2.5婴儿胸部呼吸肌不发达，主要靠膈呼吸，易受腹胀等因素影响。同时在已有的呼吸肌之中，耐疲劳的肌纤维只占少数，故小婴儿呼吸肌易于疲劳，成为导致呼吸衰竭的重要因素。 3 密切监护 3.1有效的心功能监测和护理 主要持续监测危重儿心电活动。另外，尚需要按时间顺序将各项数据和病情变化、治疗、护理情况及时记录在护士纪录单上,护理人员要专人
6、守侯,随时观察病人的病情,检查仪器是否正常运转,报警器是否处于工作状态。 3.2 呼吸道管理 3.2.1 合理使用气管插管、气囊辅助呼吸，必要时可应用呼吸机，并根据结果及时调整呼吸机各参数，进行气管插管注意妥善固定，各项护理操作动作轻柔。 3.2.2 呼吸道护理 此患儿年龄小，气管、肺发育尚未成熟，生后有羊水误咽，有呼吸道感染，吸痰更应注意严格无菌操作，动作轻柔，每24 h给患儿变换体位，轻叩击拍背，轻按摩和气管内吸痰，以保持气道通畅。保持呼吸道通畅和良好的温湿化。 3.2.3 拔管后的护理 气管插管拔除后给予加压面罩辅助呼吸510分钟，同时调高患儿体位，保持呼吸道通畅。加强胸部物理治疗。 3
7、.3 维持适宜的体温 体温对心血管影响较大，防止患儿体温过高或过低。在患儿平稳后第一时间转入重症急救舱，保持舱内温度恒定，监测患儿体温，随时根据患儿的体温调节舱内空调设定的温度。 3.4 营养支持 适时及早给予静脉营养，视患儿的胃肠道恢复情况需尽早提供营养支持。 4 感染的预防 4.1注意脐带护理，敷料污染及时更换。 4.2及时有效的合理应用抗生素。 4.3加强消毒制度。 5 讨论 医院在接诊此类患儿时必须因地制宜，充分利用现有条件，常规监护，保持呼吸通畅可及时气管插管，必要时可以探讨呼吸机使用模式以及参数设定的最佳方案，从而提高抢救成功率。以专业、细致、周到的护理成为新生儿窒息抢救成功的重要
8、部分。参 考 文 献1徐润华，徐桂荣现代儿科护理学M北京:人民军医出版社，2003：4442郑霄,杨秀玲,贾宏,等.婴幼儿心脏术后呼吸道护理J.现代护理,2003,9(1):55. 新生儿重度窒息的急救处理新生儿重度窒息的急救处理现代康复 1999年第7期第3卷 药物与临床作者：王兰英陈裴单位：安徽省五河县人民医院五河2333001995年1月至1997年12共出生新生儿1920例，重度窒息58例，将急救处理报告如下。1资料与方法1.1一般资料1920例中重度窒息58例（3），其中37周10例，3740周36例，42周12例。正常分娩9例，胎吸24例，臀位助产6例，剖宫产9例。Apgar评分0
9、3分为重度窒息，47分为轻度窒息。58例新生儿窒息原因,为妊高征、滞产、胎膜早破，过期妊娠、脐带、早产因素。1.2方法积极处理新生儿宫内窘迫。立即给产妇吸氧，左侧卧位，尽快结束分娩，做好剖宫产术前准备。进行心肺复苏。本组58例新生儿均有不同程度的呼吸循环衰竭。急救方法是：新生儿娩出后必须置辐射热源下，揩干皮肤，摆正体位，吸痰，触觉刺激。无呼吸，或虽有呼吸但心率低于100次/min则立即以面罩气囊正压给氧。节率为4060次/min，正压呼吸1530s后，再根据心率而定。如果心率界于60100次/min并有上升趋势则继续正压呼吸，无上升趋势，则继续人工呼吸40次/min。如呼吸仍不足80次/min
10、应胸廓按摩，按摩次数120次/min，深度1.31.8cm，胸廓按摩30s后查心率。若80次/min则终止胸廓按摩。继续100浓度氧人工呼吸。气管插管人工呼吸的方法是喉镜下插入气管插管，先吸净呼吸道粘液，羊水、胎粪，再接通气囊加压给氧。复苏药物：给药方式，常采用脐静脉穿刺在距脐轮1015cm处缓慢注射药物。常用1：10000肾上腺素，5SB6ml，地塞米松2mg，10葡萄糖酸钙5ml，纳络酮0.1mg/kg，并根据病情选用抗炎、止血、扩容等治疗。复苏后的新生儿除仔细评分外，并密切观察患儿皮肤颜色、体温、呼吸、心率、四肢肌张力、液体出入量、维持呼吸道通畅，常压给氧5L/min。并应用抗炎、止血，
11、脱水等治疗。2结果58例重度窒息的新生儿经急救获愈。3讨论抢救中脐静脉注射盐酸肾上腺素因胎盘尚未剥离，脐静脉血流持续，可兴奋心脏的受体，加强心肌收缩力，从而使心脏活动恢复。新生儿出生后代谢性酸中毒可抑制肺泡表面活性物质的合成和释放。应用5SB6ml，地塞米松2mg，10葡萄糖酸钙3ml脐静脉注射，纠正窒息引起的酸中毒，使血糖升高，提高机体的应激能力，稳定细胞膜，减少炎性渗出，防止脑水肿。同时脐静脉给药速度不宜过快，缓慢静脉注射。防止心脏抑制的发生。新生儿窒息是围产期婴儿死亡的重要因素，急救时应按顺序进行有条不紊地急救。复苏中和复苏后应对新生儿进行评价和监护。对降低新生儿死亡率十分重要。新生儿窒
12、息新生儿窒息(asphyxia of the newborn)是指胎儿因缺氧发生宫内窘迫或娩出过程中引起的呼吸、循环障碍。它是新生儿最常见的症状，也是引起伤残和死亡的主要原因之一。需争分夺秒抢救护理。新生儿窒息是由什么原因引起的？凡能使血氧浓度降低的任何因素都可以引起窒息。新生儿窒息与胎儿在子宫内环境及分娩过程密切有关。如果缺氧发生在产程中，胎儿血液中的二氧化碳刺激呼吸中枢，以致早期发生强烈呼吸动作，喉括约肌失去屏障功能而吸入大量羊水，致使产时窒息或转为娩出后的新生儿窒息。如胎儿呼吸中枢已告麻痹，则娩出的新生儿即无呼吸。引起新生儿窒息的母体因素有妊娠高血压综合征、先兆子间、子间、急性失血、严重
13、贫血、心脏病、急性传染病、肺结核等使母亲血液含氧量减低而影响胎儿；多胎、羊水过多使子宫过度膨胀或胎盘早期剥离、前置胎盘、胎盘功能不足等均影响胎盘间的血循环；脐带绕颈、打结或脱垂可使脐带血流中断；产程延长、产力异常、羊膜早破、头盆不称、各种手术产如产钳、内回转术处理不当以及应用麻醉、镇痛、催产药物不妥等都可引起新生儿窒息；新生儿呼吸道阻塞、颅内出血、肺发育不成熟、严重的中枢神经系、心血管系畸形和膈疝等也可导致出生后的新生儿窒息。主要为呼吸障碍，往往先有过度呼吸，随之迅速转入原发性呼吸暂停，但受感官刺激仍可出现节律性喘息状呼吸。频率和强度逐渐减退，最后进入继发性呼吸暂停，如不予积极抢救则死亡。血液
14、循环代谢等方面在窒息出现后心血输出量开始时正常，心率先有短暂增快，动脉压暂时升高，随着PaCO2上升，PaO2和pH迅速下降，血液分布改变，非生命器官如肠、肾、肌肉、皮肤的血管收缩，而保持脑、心肌、肾上腺等生命器官的供血供氧，故皮色由青紫转成网状花纹而后苍白，体温下降；这也是引起肺出血、坏死性小肠炎、急性肾小管坏死的因素。当缺氧继续加重，心率转慢、心血输出量减少、血压下降、中心静脉压上升、心脏扩大、肺毛细血管收缩、阻力增加、肺血流量减少，动脉导管重新开放，回复胎儿型循环，致使缺氧再次加重而心衰。在生命器官血氧供应不足时，脑损害加重，可留有后遗症或死亡。低出生体重儿由于血管发育较差，在PaCO2
15、升高，脑瘀血和血管通透性改变的情况下容易发生缺氧性颅内出血。在窒息早期由于儿茶酚胺释放可出现血糖增高，但因新生儿糖原储备量少，又可很快耗尽而出现低血糖。缺氧时血浆渗透压升高，细胞的钠泵和浓缩钾离子均受影响，血浆蛋白和水份外渗导致脑水肿。呼吸、心率、血压、脑损伤的关系见图13-5。缺氧后各脏器都可发生退行性变，脑在不同发育时期的缺氧易感区不同，因而病变好发部位和形态也有所不同。脑的主要病变有脑水肿、脑组织坏死和颅内出血三类。坏死后可出现孔洞脑、多囊脑和皮质层状坏死。早产儿体重越小，血管壁越脆弱，越易引起脑部出血。出血可散于脑室、脑实质、蛛网膜下腔和室管膜下出血破入脑室。全身血循环障碍导致静脉瘀血
16、，右心扩大、血管扩张、血管壁渗透性增加而出血。足月儿缺氧后呼吸极度挣扎，吸入羊水和胎粪，上呼吸道梗阻，胸廓负压增加，胸腔内心、肺、胸腺的浆膜下淤点出血相应地较为多见，呼吸系统梗阻与吸入物性质有关。质较粘稠的羊水和颗粒较大的胎粪容易停留在会厌软骨以下、环状软骨以上和气管分叉的两侧支气管管口，稀薄的羊水液则容易吸入呼吸道深部，肺脏切片镜检时能看到多量角化上皮或胎粪颗粒、灶性出血。末梢气道阻塞可有肺不张，不完全阻塞者可有肺气肿。存活时间较长者可有炎症细胞侵润，肠胃系统在肉眼检查时，胃中可有多量胎粪羊水，结肠直径缩小，胎粪量减少。新生儿窒息有哪些表现及如何诊断？症状表现：1.胎儿娩出后面部与全身皮肤青
17、紫色或皮肤苍白，口唇暗紫。2.呼吸浅表，不规律或无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸。3.心跳规则，心率80120次/分钟或心跳不规则，心率80次/分钟，且弱。4.对外界刺激有反应，肌肉张力好或对外界刺激无反应，肌肉张力松驰。5.喉反射存在或消失。诊断依据：1.新生儿面部与全身皮肤青紫;2.呼吸浅表或不规律3.心跳规则，强而有力，心率80-120次/分4.对外界刺激有反应，肌肉张力好;5.喉反射存在。6.具备以上表现为轻度窒息，Apgar评分4-7分。7.皮肤苍白，口唇暗紫;8.无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸;9.心跳不规则，心率80次/分，且弱;10.对外界刺激无反应，肌肉张力松驰;11.喉反射消失。12
18、.具备7-11项为重度窒息，Apgar评分0-3分。新生儿娩出时的窒息程度可按生后1分钟内的Apgar评分进行区分，03分为重度，47分为轻度，若生后1分钟评81分，而数分钟后又降到7分及以下者亦属窒息。新生儿评分体 征出生后一分钟内分钟二评分钟三评0分1分2分心率/分0分100100呼 吸无浅表，哭声弱佳，哭声响肌张力松弛四肢屈曲四肢活动好弹足底或导管插鼻反应无反应有些动作反应好皮 色紫或白躯干红四肢紫全身红总 分新生儿窒息应该做哪些检查？血化学检查显示呼吸性和代谢性酸中毒。窒息引起肾功能损害时，肾小球滤过率降低，肾小管重吸收障碍，第一次排尿中即可见蛋白、红细胞和颗粒管型，血尿素氮增加。有条
19、件者可做血清和尿2-微球蛋白（2-microglobubin，2-MG）、浓度增高。尿中N乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-D-glucosaminidase，NAG）溶菌酶（lysozyme，Lzm）含量增加，尿氨基酸排出增多。血清谷草转氨酶GOT、乳酸脱氢酶LDH、磷酸肌酸激酶CPK及其同功酶测定在窒息后升高，有助于心、脑受损的判断。新生儿窒息容易与哪些疾病混淆？(一) 新生儿肺透明膜病(二) 新生儿湿肺多见于足月剖宫产儿，有宫内窘迫史，常于生后6小时内出现呼 吸急促和紫绀，但患儿一般情况好，约在2天内症状消失。两肺可闻及中大湿罗音，呼吸音低，肺部X线显示肺纹理增粗，有小片状颗粒
20、或结节状阴影，叶间胸膜或胸腔有积液。也常有肺气肿，然而肺部病变恢复较好，常在34天内消失。(三) 新生儿吸入综合征(四) 新生儿食管闭锁新生儿食管闭锁日前多用Gross五型分类：1 型：食管闭锁之上下段为两个盲端。2型：食管上段末端与气管相连，下端为目端。3型：食管上段为盲端，下段起始部与气管相通。4型：食管上下两段皆与气管相通。5型：无食管闭锁，但有瘘管与气管相通。由此可见，食管闭锁除I型外，其余各型食管与气管均有交通瘘。当初生婴儿口腔分泌物增多，喂水喂奶后出现呛咳、紫绀和窒息时，用硬软适中的导管，经鼻或口腔插入食管，若导管自动返回时，应怀疑本病，但明确诊断必须用碘油作食管造影。(五) 新生
21、儿鼻后孔闭锁出生后即有严重的吸气困难、发绀，张口或啼哭时则发绀减轻或消失。闭口和吸奶时又有呼吸困难。由于患者喂奶困难以致造成体重不增或严重营养不良。根据上述表现，怀疑本病时可用压舌板把舌根压下，患儿呼吸困难即解除。或在维持患儿张口的情况下，用细导管自前鼻孔插入观察能否进入咽部或用听诊器分别对准新生儿的左右鼻孔，听有否空气冲出，亦可用棉花丝放在鼻前孔，观察是否摆动，以判断鼻孔是否通气。也可用少量龙胆紫或美兰自前鼻孔注入，观察可否流至咽部。必要时用碘油滴入鼻腔后作X线检查。(六) 新生儿颌下裂、腭裂畸形婴儿出生时见下颌小，有时伴有裂腭，舌向咽后下垂以致吸气困难。尤其仰卧位呼吸困难显著。呼吸时头向后
22、仰，肋骨凹陷，吸气伴有喘鸣和阵发性青紫。以后则出现朐部畸形和消瘦。有时患儿还伴有其他畸形。如先天性心脏病、马蹄足、并指(趾)、白内障或智力迟缓。(七) 新生儿膈疝出生后即有呼吸困难及持续和阵发性紫绀，同时伴有顽固性呕吐。体检时胸部左侧呼吸运动减弱，叩诊左侧呈鼓音或浊音，听诊呼吸音低远或消失。有时可听到肠鸣音。心浊音界及心尖搏动移向右侧。呈舟状腹，X线胸腹透视或照片即能诊断。(八) 先天性喉蹼出生后哭声微弱，声音嘶哑或失声。吸气时伴有喉鸣及胸部软组织内陷。有时吸气与呼气均有困难，确诊依靠喉镜检查，可直接见喉蹼。(九) 先天性心脏病。新生儿窒息可以并发哪些疾病？窒息时缺氧，并非只限心肺，而是全身性
23、的多脏器受损，严重者往往伴有并发症。1、脑 缺氧缺血性脑病（hypoxia ischemicencephalopathy，HIE）是新生儿窒息后的主要并发症。由于窒息缺氧时血脑屏障受累，血浆蛋白和水份经血管外渗引起脑水肿，肿胀的细胞压迫脑血管，使血流量减少，造成组织缺血加重缺氧，最终导致脑组织神经元坏死。在缺氧时还常伴有高碳酸血症，导致pH下降，脑血管调节功能紊乱，动脉血压降低，引起供血不足，造成脑白质梗塞。离心脏最远的脑室周围大脑前、中、后动脉供血终末端的白质如旁矢状区可发生血管梗塞，白质软化。故HIE是缺氧、缺血互为因果的病变。临床诊断依据和分度标准（1989年济南会议）为：（1）具有明确
24、的围产期缺氧史，特别是围生期重度窒息（Apgar评分1分钟3分，5分钟6分，或经抢救10分钟后始有自主呼吸；或需用气管内插管正压呼吸2分钟以上者）。（2）生后12小时内出现以下异常神经症状：意识障碍，如过度兴奋（肢体颤抖，睁眼时间长，凝视等）、嗜睡、昏睡甚至昏迷；肢体肌张力改变，如张力减弱、松软；原始反射异常，如拥抱反射过分活跃、减弱或消失，吸吮反射减弱或消失。（3）病情较重时可有惊厥，应注意新生儿惊厥特点，如面部、肢体不规则，不固定的节律性抽动，眼球凝视、震颤伴有呼吸暂停，面色青紫。（4）重症病例出现中枢性呼吸衰竭，瞳孔改变，间歇性伸肌张力增强等脑干损伤表现。临床分度见表1315。脑电图检查
25、中所见的低电压，等电位和爆发抑制波形等改变对诊断和分度有帮助。生后一周内B超检查见到脑室变窄或消失，普遍回声增强，提示有脑水肿。一周后则常见到脑水肿的后遗改变，如脑萎缩和孔洞脑等。侧脑室外角后方的高回声区提示有脑室周围白质软化可能，散在的高回声区常系脑实质缺血所致；局限性高回声区提示该区域的脑血管分布缺血。CT检查则帮助更大，可见散在、局灶低密度影分布2个脑叶为轻度；低密度影超过2个脑叶，灰、白质对比模糊为中度；弥漫性低密度影，灰、白质界限丧失，但基 底节、小脑尚有正常密度，侧脑室狭窄受压为 重度。中、重度常伴有蜘网膜下腔、脑室内或脑实质出血。表13-15HIE分度项 目轻度中度重度意识过度兴
26、奋嗜睡、迟钝昏迷肌张力正常减低松软原 始 反 射拥抱反射稍活跃减弱消失吸吮反射正常减弱消失惊厥无通常伴有多见或持续中枢性呼吸衰竭无无或轻度常有瞳孔改变无缩小不对称，扩大或光反应消失前囟张力正常正常或稍饱满饱满、紧张病程及预后症状持续24小时左右，预后好大多数患儿一周后症状消失；不消失者如存活，可能有后遗症 周，多有后遗症病死率高，多数在一周内死亡。存活者症状可持续数2、心 由于缺氧时影响传导系统和心肌，轻症时房室传导延长，T波变平或倒置，重症时心律不齐或缓慢，常能听到收缩期杂音。酸中毒时心肌收缩力减弱而输出量减少，血压下降，进一步影响了冠状动脉和脑动脉的灌注，最后出现心力衰竭，上海医科大学儿科
27、医院报告窒息后心衰发生率达22.5。超声心动图见到心房水平右向左分流者是窒息后心衰的重要依据。多普勒测定心输出量则可观察心功能损害程度及其恢复情况。3、肺 主要表现为呼吸紊乱，在羊水吸入的基础上容易继发肺炎。经过积极复苏者尚需注意气胸。有肺水肿和肺血管痉挛可伴发通气弥散障碍，肺动脉压力增高可促使动脉导管重新开放恢复胎儿循环，加重缺氧可致肺组织受损，出现肺出血。4、肝 窒息缺氧可降低胆红素与白蛋白的联结力，使黄疸加深，时间延长。也可因肝脏受损和、，及X等凝血因子的减少而易发DIC。5、其它 重度窒息儿肾功能低下易引起低钠血症。胃肠道受血液重新分布的影响易产生坏死性小肠结肠炎。由于无氧代谢糖原消耗
28、剧增，容易出现低血糖。钙调节功能减弱，易发生低血钙。新生儿窒息应该如何治疗？窒息复苏是产、儿、麻醉三科医生、助产士、护士必须掌握的技术，要求培训合格再上岗。遇到高危孕妇有胎儿窘迫、估计娩出时有窒息可能者，应通知儿科医师到场参加抢救。复苏的ABCDE方案是指通畅呼吸道、建立呼吸、恢复循环、辅助用药、评价和监护。重点是前3项中的第1项。ABC做到后，很少需要用药，没有处理好第一口呼吸急于用药是错误的。具体运用时需要不断的评估来指导决策，以作为下一步操作的依据。评价的主要指标是呼吸、心率和皮色。Apgar评分不是决定是否要开始复苏的指标，更不是决定下一步该怎么复苏的决策依据。因为等到一分钟评分结果出
29、来再开始复苏，就会失去宝贵的抢救时间，实际临床上也没有都等评分结果出来再抢救。生后1分钟内的AP-gar评分还是反映了初生时的基本情况而5分钟的评分对判断预后尤为重要。1、大致程序(1)充分了解病史，做好复苏的思想和物资准备工作，如人员、氧气、保暖设备、一次性吸管、气囊面罩复苏器、新生儿喉镜、电池、小灯泡、气管内导管、接头、听诊器等器械的检查，急救用品备足，定位安置，便于立即取到，因为复苏成败与时间密切有关。呼吸停止延迟复苏1分钟，出现喘息约晚2分钟，恢复规则呼吸约晚4分钟。(2)胎头娩出后，不应急于娩肩，而应立即挤尽或用负压球吸尽口、咽、鼻部的粘液。新生儿出生时要有良好的保暖环境，用远红外辐
30、射保暖装置最佳，不得已情况下也可用大支光白炽插灯等临时保暖，但需当心不要烫伤。生后立即揩干身上的羊水和血迹能减少蒸发失热。由于窒息儿体温调节不稳定，一旦受寒就会增加代谢和耗氧来维持体温，并出现代谢性酸中毒，体温下降后纠正缓慢。新生儿摆好轻度头低足高位(15)后再用一次性吸管吸净口、咽、鼻部粘液。每次吸引勿超过10秒，刺激口咽深部的迷走神经可导致心动过缓或呼吸暂停。如有胎粪污染羊水，防止吸入深部，接生者可用双手紧箍其胸部，立即用喉镜气管插管吸清后再触觉刺激使哭。每次使用喉镜气管内插管和吸引的时间要求在20秒钟内完成。用电动吸引泵者负压应根据粘液稠度调节在60100mmHg，吸管连接处要有T形指孔
31、或笛口，以便在吸引时控制。(3)当评价有自主呼吸，心率100次/分，皮色红润或手足发绀者，只需继续观察。个别呼吸心率均正常而仍有中枢性的全身青紫，往往是血氧仅够供应正常心率而不够全身需要或有先天畸形所致。这种不够正压给氧指征的青紫应给80100%的常压给氧，待皮色转红再逐渐降低氧浓度，以免氧中毒。(4)无自主呼吸或心率100次/分者可停用复苏器，观察自主呼吸，心率。60100次/分有增加趋势者继续面罩加压给氧;无增快者改用气管插管加压给氧。若心率100次/分停止用药。5分钟有效换气后才用, 可加等量5%GS或DDW扩容剂自身胎盘血全血、血浆5%人体白蛋白生理盐水40ml10ml/kg1V510
32、分钟给完钠洛酮0.4mg/ml 1mg/ml1ml0.25ml/kg 0.1ml/kg1M，1V，1T或SQ快给多巴胺或及/多巴酚丁胺6体重kg所需剂量g/kg/min所需液体量ml/hr=每100ml内加药的剂量开始时5g(或二药各半)/kg/min，必要时渐加至20g静脉点滴，严格 控制滴速密切观察心率及血压经上述用药后周围组织仍有灌注不足，脉细、持续休克者可用多巴胺，其作用与剂量大小有关，小剂量(2g/kgmin)有扩张肾、脑肺血管作用，增加尿量和钠的排出;中剂量(210g/kgmin)增加心脏收缩力和升高血压;大剂量(1020g/kgmin)增加血管收缩，升高血压。新生儿窒息休克时多伴
33、有酸中毒、肺血管收缩、血流量减少，故治疗多采用小剂量在5g/kgmin左右或和多巴酚丁胺各半的小剂量开始，在心率、血压的密切监护观察下逐渐增大剂量。2、复苏后处理与护理 窒息缺氧对新生儿是个很大的挫折。一时好转并不表示完全恢复，积极的复苏后处理对减少和减轻并发症，改善预后起很大作用。(1)注意保暖，体温尽量维持在中性温度36.5左右，减少耗氧。密切观察呼吸、心音、面色、末梢循环、神经反射及大小便情况。待呼吸平稳，皮色转红半小时后，停止给氧。呼吸是监护重点，呼吸评分和呼吸次数对复苏后的观察有一定帮助(表13-17)。初生12小时内每4小时一次，以后24小时内每8小时评一次，最后在出生后48小时再
34、评一次。二次评到8分以上可停止再评，预后良好。二天 后情况仍差可每12小时续评，预后严重。假使呼吸次数有增无减并又出现呼吸困难则要考虑有无气胸。如窒息儿呼吸已接近正常而2天后又加快者，常是继发肺炎的征兆。若反复呼吸暂停可用氨茶碱，首剂78mg/kg肌注或缓慢静脉注射(15分钟以上)，以兴奋心、脑、扩张血管和利尿，以后每6小时0.5 2mg/kg。静脉注射过快，或剂量过大可致血 压降低，恶心呕吐和惊厥。表13-17呼吸评分法体征0分1分2分胸腹部动作不协调稍不协调同时起伏肋间肌动作极度下陷稍微下陷不下陷剑突部动作极度下陷稍微下陷不下陷颏、口动作颏向下，张口呼吸颏向下，闭口颏不动，闭口呻 吟不用听
35、诊器即听到用听诊器方能听到无总 分 分上海市第一妇婴保健院按Silverman氏原著修订。(2)喉有痰鸣音，呼吸时声音粗糙、呼吸停顿或有呕吐，均应用一次性吸管吸引，保持呼吸道通畅。如拟有脑水肿和缺氧缺血性脑病者则在及时纠正低氧血症和高碳酸血症，保证脑组织供氧的基础上用：速尿1mg/kg肌内或静脉注射，减低颅内压。地塞米松0.250.5mg/kg每日24次肌注或静注。连用23次后若颅压仍高，改用20%甘露醇0.250.5g/kg，每日46次静注，两天后逐渐减量。有抽搐者用苯巴比妥，首剂1520mg/kg静脉注射，维持量5mg/kgd分两次静注，此药除止痉外还能降低脑组织的代谢和耗氧，可预防和减轻
36、脑水肿和颅内出血，如与安定0.10.3mg/kg静脉注射或/及水合氯醛30mg/kg保留灌肠等药合用，止痉效果更好。在正常血容量的低血压、心肌收缩力不足时可给多巴胺静滴。为了保持脑组织能量代谢，可持续静脉滴注葡萄糖8mg/kgmin使血糖维持在2.85.0mmol/L(5090mg/dl)。加强支持治疗，可给能量合剂。国内正在探索脑细胞代谢药物胞二磷胆碱，脑复康等，也可考虑使用。(3)凡曾气管插管，疑有感染可能者，用抗生素预防。(4)重度窒息恢复欠佳者，适当延迟开奶时间，防止呕吐物再度引起窒息。若无呕吐，抬高上半身使腹部内脏下降，有利于肺的扩张，减轻心脏负担和颅内压。胃管喂养不能容受者则静脉补
37、液5060ml/kg，有肾功能受损时要限制液量。新生儿窒息应该如何预防？预防做好产前检查，对高危胎儿进行监护，针对不同原因及时处理外，孕妇自我监护测数胎动，有助于早期发现胎儿缺氧，有胎儿心跳、胎动变慢或加速，即须给孕妇吸氧。静脉注射50%葡萄糖40ml加维生素C0.2g，以增强胎儿神经系统对缺氧的耐受力和减轻血管脆性和渗透性，改善供氧，减少出血。必要时1小时内可重复处理，同时继续监测胎心率和宫缩。当胎头显露取头皮血测pH值，若7.25提示有胎儿窘迫，宜及时处理。预后有关预后的评估有众多依据可供参考(如下表：新生儿窒息预后评估参考依)。近年已有不少利用新生儿行为神经测定(NBNA)、生化指标、血
38、清酶活性、脑电图、B超，CT甚至磁共振等技术作为评 估预后的报道，其中最为基层实用的当属NBNA。新生儿窒息预后评估参考依依 据较 好较 差生后1分钟内评分47分03分5分钟评分6分6分吸入物性质羊水粘液胎粪羊水自主呼吸出现早，20分钟20分钟抽搐无，或2天内消失2天后还难以控制神态、肌张力、拥抱反射活 动等神经症状很快恢复正常一周后尚未正常吃奶、吸吮吞咽一周内能正常喂养一周后尚不能正常喂养脏器损害轻，少重，多新生儿窒息1.病因2.新生儿呼吸的建立和急性窒息的病理生理变化3.临床表现4.出生后Apgar评分对确定新生儿窒息的意义5.新生儿复苏6.复苏后护理7.新生儿窒息的转归1.病因 返回(1
39、)胎儿窘迫的继续：胎儿在宫内缺氧未能得到纠正，出生后即表现为新生儿窒息。(2)呼吸中枢受到抑制或损害：胎头娩出期延长，使脑部乏氧，甚至颅内出血，均可使呼吸中枢受到损害。(3)呼吸道阻塞：胎儿在宫内缺氧可在娩出过程中发生呼吸动作，将产道内羊水，胎粪吸入氧管内，引起呼吸道阻塞，以致气体交换无法进行。(4)其它少见原因：心脏发育畸形，膈疝，肺发育不良，宫内肺炎等。2.新生儿呼吸的建立和急性窒息的病理生理变化 返回正常新生儿出生后脐带停止供氧，血氧分压下降，二氧化碳分压上升，刺激呼吸中枢，而外界冷空气刺激皮肤，脐带切断使血压突然升高，都能刺激呼吸动作，因而在正常情况下，平均生后6秒钟开始第一次体外呼吸
40、，大多数在20秒钟内建立，生后3090秒钟开始有规则呼吸。新生儿呼吸快而浅，每分钟4060次。正常情况下，出生时胎儿动脉血氧饱和量近60%。发生新生儿窒息时，血氧含量可减少原值的1/151/10，而且由于胎儿二氧化碳分压显著升高，血乳酸浓度增设，血pH值下降，实验性缺氧后可观察到：轻度窒息时呼吸及心率增快，机体内有一系列的代偿机制，首先带更多的氧到血液，其次分离更多的氧到组织，如缺氧情况继续加重，代偿机制最终不能为细胞代谢供应足量的氧，因而意识丧失，呼吸众目睽睽，呼吸停止后35分钟心脏还继续跳动，但显著减慢，这时心电图显示窦房结起搏动受到抑制而设想房室结起作用，而房室结构的作用使心率慢而规律，
41、结间区域传导部分或完全阻滞，这种缺氧时心脏的表现是迷走神经兴奋引起的，仅在人类见到，另外，在呼吸停止之后，血压开始稍有上升，继而急剧下降，12分钟可使收缩压下降到1520mmHg，因而全身皮肤如休克时的苍白而惊，骨骼肌麻痹以致四肢张力消失，肛门括约肌松弛。3.临床表现 返回新生儿窒息初期（即轻度窒息又称青紫窒息），此时新生儿血氧降低，二氧化碳分压增高，新生儿面部与全身皮肤呈青紫色，但心跳规律，强而有力，对外界刺激有反应，肌肉张力好，喉头反射存在，如轻度窒息进一步发展则成为重度窒息（又称苍白窒息）。此阶段的特点是皮肤苍白，口唇暗紫，心跳缓慢且弱，继而不规律，对外界刺激已无反应，肌肉张力消失，四肢
42、瘫痪，喉头反射消失。4.出生后Apgar评分对确定新生儿窒息的意义 返回轻度窒息与重度窒息只是新生儿窒息病程发展的两个阶段，不易截然分开，临床上常常见到新生儿出生时开始只是轻度窒息，由于未能及时、适当地抢救，窒息情况加重成为重度窒息，也有虽然也积极抢救，但由于新生儿配制乏氧严重，抢救过程窒息程度由轻转重，而进入重度窒息阶段，增加了抢救的困难。预后也较差。因此，准确评定新生儿出生时的状态非常重要，近年来，国内外多数学者均主张采用Apgar评分法进行评定，Apgar评分法以每分钟心率数，呼吸，肌肉张力，喉反射，皮肤颜色五项体征为依据，每项02分，新生儿正常者满分为10分（表1）。表1 新生儿Apg
43、ar氏评分法体征评分标准出生后1分钟评分数出生后5分钟评分数0分1分2分心率（次/分）0100呼吸0浅慢且不规则佳肌张力松弛四肢稍屈曲四肢活动自如喉反射无反射有些活动咳嗽恶心皮肤颜色口唇青紫全身苍白躯干红四肢紫全身红润总评这种评分是对新生儿情况的综合分析，较之单纯观察小儿开始呼吸的时间或器声时间更为准确的判断病情，以便进行适当的处理。Apgar评分法一般于小儿出生后1分钟及5分钟各评分一次，生后1分钟的评分提示是否需要进行新生儿复苏；重后5分钟的评分则往往预示新生儿的预后。国外有的材料报道，生后5分钟Apgar评分为03分的婴儿中，7.4%有神经系统的异常，而评分在710分的婴儿仅1.7%。另一材料报道生后5分钟评分01分的婴儿死亡率可达49%，随着评分上升则死亡率下降。所以认为Apgar生后5分钟评分对婴儿死亡率及发病率是很有用的指标。在抢救过程中，还要间歇评分以继续评定新生儿窒息的程度及指导下一步的处